腹腔引流管致胃瘘一例分析

 作者：谭志军　魏象东　袁丁　袁永胜

【关键词】 腹腔引流·胃瘘

1　病例资料

　　患者女，53岁。因“呕血、黑便5 d”入院；患者于5 d前无明显诱因出现呕吐1次，吐新鲜血液约30 mL，无头晕、昏迷，不伴恶心，无腹痛、腹泻，无发热、咳喘。当地医院给予止血、抑酸、支持等治疗，未再出现呕血，但仍有黑便，并出现双下肢浮肿。为求进一步诊治来我院，门诊以“上消化道出血”收住院。患者自发病以来神志清楚，未进饮食，睡眠欠佳，无尿频、尿急、尿痛症状；既往有胆囊结石病史，6年前行胆囊切除术；有多次上消化道出血病史。查体：血压105/60 mm Hg；中度贫血貌，神志清楚，精神不振，睑结膜苍白，巩膜中度黄染；心率96次/min，节律规则，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，右上腹压痛，肝脾肋下未触及，肝区叩痛，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱；双下肢中度凹陷性水肿。辅助检查：B超示肝硬化、腹水，肝内外胆管结石伴胆管扩张，脾大，胆囊切除术后；肝功能示ALT 176.9 U/L、AST 167 U/L、ALB 25.1 g/L、血清总胆红素130.8 μmol/L、间接胆红素49 μmol/L；血常规示WBC 10.8×109 L-1、HGB 70 g/L、PLT 191×109 L-1；乙型肝炎5项检查示HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc阴性，ESR 42 mm/h，CEA阴性，AFP阴性。入院诊断：肝内外胆管结石、胆汁性肝硬化失代偿期、门静脉高压症、急性上消化道出血、失血性贫血、胆囊切除术后。患者入院后卧床休息，给予禁饮食、止血、输血、保肝、利尿、防治自发性腹膜炎等治疗。12 h后出血止住，一般情况好转；2 d后又出现呕血，血压95/60 mm Hg，心率102次/min，保守治疗效果差。经患者及家属同意，转普外科急症手术探查。术中见腹腔大量淡黄色渗液，约5 000 mL，腹腔粘连重，胃窦部及十二指肠与肝门粘连致密；分出胆总管，粗约5 cm，其左右肝管内充满结石，切开胆总管，取出大量结石，冲洗，留置T管，缝合胆总管；切开胃窦部，十二指肠未见明显溃疡，无明显出血，贲门胃底有血块，其他部位无明显异常，缝合胃窦部，行贲门胃底食管周围血管离断止血；下腹腔引流管置肝下及左上腹。术后7 d出现消化道瘘，请上级医院专家会诊，建议行剖腹探查术。术中证实为引流管压迫致胃瘘，引流管已进入胃内，行胃修补、空肠造瘘，重新放置腹腔引流管；术后给予补液、抗感染、保肝、营养支持等治疗；肝功能持续恶化，胆汁量少、稀薄；胆红素持续升高，总胆红素达779.8 μmol/L。患者住院60余天，终因多器官功能衰竭死亡。

2　讨论

　　腹腔引流是腹部外科常用的、重要的基本技术之一，合理应用挽救了无数患者的生命，应用不当可影响患者的康复，甚至加重病情。就其应用目的而言可分为治疗性和预防性：治疗性腹腔引流的指征明确，其临床应用受到普遍认可；预防性引流以监测为目的，并发症多，且达不到引流整个腹腔的功效。本病例因术中引流管放置不当而压迫腹腔内脏器导致器官坏死、穿孔，教训深刻。

　腹部手术后必然出现腹腔渗液，一般认为以下几种情况需要引流［１］：腹腔有残留坏死组织或感染灶；有发生吻合口瘘或残端漏的可能；手术创伤大，估计术后腹腔内渗出液较多，或有腹腔内出血的可能。引流整个腹腔内的积液从物理学和生物学角度讲是不可能的，也是不必要的，因为腹膜的吸收能力相当强，可以吸收腹腔渗出液和杀灭细菌［２］。

　　理想的引流管应满足：质软可弯曲且不易被压或吸瘪；对组织无刺激或刺激较小，不易诱发感染；表面光滑，不易堵塞、断裂、变质；X线不能透过。目前应用广泛的是柔软、易冲洗和引流畅通的硅橡胶双套管，引流的方式多为被动引流，因腹腔内游离脏器较多，负压易吸附腹腔内游离脏器，使引流管堵塞，但对脓肿或包裹性积液应选择负压引流；引流管放置应遵循捷径、低位的原则，靠近需引流的部位，切忌与吻合口或修补部位直接接触，不能压迫大血管、神经和肠管。

　　该患者一般情况差，合并症多、肝功能差、低蛋白血症、胃壁水肿重；术中应用橡皮管引流，质地较硬；引流管压迫，出现胃壁坏死穿孔。认为即使关腹前放置准确，拉合腹壁后引流管位置亦可能随之变化，应予以考虑；对一些特殊患者，更应引起注意。

【参考文献】
[1] 吴阶平，裘法祖．黄家驷外科学［M］．6版．北京：人民卫生出版社，1999：976.

[2] 詹文华，彭俊生．胃肠手术的引流应用［J］．临床外科杂志，2000，8(6)：330-331.