套管切割器及放大镜灯在大鼠肝移植术中的应用

【摘要】 目的 探讨套管切割器及放大镜灯在大鼠肝移植模型建立中的应用。方法 50只SD大鼠作供体， 50只Wistar大鼠为受体， 通过“二袖套法”施行大鼠原位肝移植。结果 手术刀刻槽的20对套管，每支制作时间平均为8 min，套管切割器刻槽的30对套管，每支制作时间平均为0.5 min；20对肉眼下胆总管插管成功率为70%，30对放大镜灯下胆总管插管成功率为。结论 套管切割器制作套管时间明显缩短，放大镜灯的应用明显提高胆总管插管的成功率。

【关键词】 肝移植 大鼠 套管 放大镜灯

大鼠肝移植模型的建立是肝移植实验研究的基础，是进行供肝保存、缺血再灌注损伤以及受体免疫系统变化研究的必要手段。目前二袖套法(即门静脉、肝下下腔静脉用套管)已成为主要术式，良好的套管制作及放大镜灯的合理使用，明显缩短了手术时间， 显著提高手术成功率。

1 　材料和方法

1.1 材料 供体雌性SD大鼠50只，质量为230～250 g，常规饲养，不禁食。受体雄性Wistar大鼠50只，质量为250～280 g，术前禁食12 h，自由饮水。SD、 Wistar大鼠均由第二军医大学动物实验中心提供，清洁级。PV(门静脉)、IVC(肝下下腔静脉)套管采用购自超市吸管内外径4.2 mm，内径4.0 mm，医院自制外径为2.0 mm，内径为1.8 mm棉签棒，套管壁刻槽而成，套管长2.0 mm，套管柄长2.0 mm。胆总管支架管由直径为0.8 mm硬膜外麻醉导管制成，长度为4.0 mm。用放大镜灯（见图1）替代显微镜，套管切割器（见图2）。

1.2 手术方法（Kamada和Miyata两袖套吻合法[1]）

1.2.1 　术前大鼠准备 供体均采用经腹腔戊巴比妥麻醉(1.2 mg/kg体质量)。受体术前禁食12 h，不禁饮水，术前15～20 min，肌注阿托品0.03～0.05 mg，采用乙醚吸入麻醉。

1.2.2 供、受体手术　 供肝获取及受体手术过程与Kamada和Miyata两袖套吻合法报道相同。前20对大鼠肝移植供、受体胆总管插管，17对在肉眼下进行胆总管插管， 3对在显微镜下进行。后30对大鼠肝移植中，供、受体胆总管插管在放大镜灯下进行。在处理供体胆总管时，先游离胆总管，然后在手术野上方150 mm放置放大镜灯，透过放大镜，在左、右肝管汇合口远端8 mm 处剪开胆总管前壁，向肝门方向插入硬膜外麻醉导管，并用5-0 丝线结扎固定，切断胆总管远端；受体在左右肝管汇合处上方切断，左右肝管之间剪开胆总管，经此口插入硬膜外导管， 结扎固定。当PV套管困难时，借助放大镜灯使套管顺利完成。

1.2.3 供肝的修整及套管 　供肝的修整及套管过程均在0~4℃的平衡液冰浴中进行， 肝上下腔静脉的膈肌环适当修剪后，以备吻合时使用。前20对使用手术刀刻制而成的套管，后30对使用切割器制作而成的套管。前20对IVC、PV套管及胆总管插管在肉眼下进行，后30对在放大镜灯下进行。供肝套管完成后，在放大镜灯下向IVC、PV套管注入生理盐水， 观察管壁是否有破口及狭窄。

2 　结果

前20对，每制作一根套管往往需要7~10 min，管槽表面欠光滑，槽口宽，套管较长，给血管套入增添了难度，而且制作时损坏率较高，费时；前20对大鼠肝移植中，有4对因PV套管问题造成血管壁撕破，手术失败。后30对，每制作一根套管只需0.5 min，且槽口光滑均匀，结扎线可稳定扎在槽中，术中未发生血管壁损伤。前20对在肉眼下行胆总管游离及放置导管，有6例或是供体胆管插管失败，或是受体胆管插管失败。后30对使用放大镜灯后，供受体胆总管插管均顺利完成。供肝获取及修整时间：早期（60.10±4.5）min，后期（40±4.5）min。受体手术无肝期时间：早期（20±2.5）min，后期（12.0±1.5）min。受体手术时间：早期（60.10±4.5）min，后期（40±4.5）min。

3 　讨论

大鼠肝移植模型是一种难度较大的手术， 需要手术显微镜及熟练的显微外科操作技巧。 术中供受体IVC、PV套管吻合及胆总管插管的好坏，直接影响手术时间及手术成功率。

3.1 套管制作 一般PV、IVC套管采用硬质的聚乙烯管经火焰软化后拉制而成[2]或采用输液皮条管和输液延长管经乙醚浸泡后拉制而成[3-4]，套管开槽在显微镜下用手术刀刻制[5]，或用酒精灯加热后细针在套管中段相对侧烙制浅槽以利于固定，以免打结滑脱[3-4]。但是，经火焰软化后拉制及乙醚浸泡后拉制往往造成管径不一，管壁不平，套管刻槽困难。我们采用超市内外径5.0~4.2 mm、内径4.8~4.0 mm吸管和医院自制外径为2.0 mm、内径1.8 mm的棉签棒制作而成，套管长为2.0 mm，套管柄长为2.0 mm。胆总管支架管由直径为0.8 mm硬膜外麻醉导管制成，长度为4.0 mm，套管两头修剪成45°斜角。前20对大鼠肝移植中使用套管采用手工显微镜下手术刀刻制，每做一根套管需要7~10 min，管槽表面欠光滑，槽口宽，套管较长，术中使用不便，容易损伤血管（本组有4例因套管导致PV损伤而手术失败），而且制作损坏率较高、费时。后30对使用套管，我们根据水电工水管切割器原理，改进使用了一种小型轻便套管开槽切割器。使用这种切割器，无论管径大小，半分钟可制作1枚，且槽口光滑均匀，结扎线可稳定扎在槽中，术中还不会损伤血管壁。这种切割器明显缩短了术前准备时间，提高了套管吻合质量。

3.2 放大镜灯替代显微镜 　很多文献[3，5]报道了显微镜应用在大鼠肝移植中的重要性，而实际操作中又很少有人使用显微镜。我们的经验表明，在使用显微镜和眼镜式放大镜操作时，由于术者头部及眼睛离被手术大鼠较远，手臂手腕无法固定在手术台上，操作时很难保证精细动作的有效完成，且术者眼部疲劳感明显，非但未给手术提供方便，反而给操作带来了麻烦。在处理大鼠血管及套管时，只要手术操作轻柔以及技巧娴熟，肉眼下完全可以完成，且方便可靠。但是，大鼠胆总管很细，肉眼下插管比较困难，一旦管壁撕破，往往很难再次插入。前20对大鼠肝移植中，我们先在肉眼下为供、受体胆总管插管，由于胆总管管壁细，开口小以及尖镊对管壁损伤，结果6对因胆总管损伤而造成手术失败；后虽改用显微镜下插管，仍感操作不便而放弃使用。后30对大鼠肝移植中，为解决这些困难，我们巧妙地应用了用放大倍数3倍，直径为100 mm的放大镜灯。操作时，游离供体胆总管后，将镜子调整到移植体上方150~200 mm，透过镜片，在左、右肝管汇合口远端8 mm处剪开胆总管前壁（1/3管壁），牵拉胆总管下端，利用插管45度斜角，向肝门方向插入胆道支撑管，并用5-0 丝线结扎固定，切断胆总管远端。受体胆总管插管时，在左右肝管汇合处上方分别结扎切断左右肝管，牵开，在左右肝管汇合处剪开胆总管，然后在放大镜灯下经此口插入硬膜外导管，结扎固定。由于看清被放大了的胆总管开口，胆总管插管再未发生失败。同样，当供体PV、IVC套管完成后，在放大镜灯下向IVC、PV套管注入生理盐水，观察管壁是否有破口及狭窄。由于放大镜灯价廉物美，术中移动方便，用后眼部无疲劳感。因此，在大鼠肝移植术中放大镜灯的巧妙应用确保了胆道插管的成功及PV、IVC套管完成后的检查，有效替代了手术显微镜，避免了肉眼下插管所造成的胆总管损伤。

【参考文献】
[1] Kamada N， Clane RY. Orthotopic liver transplantation in the rat. Technique using cuff for portal vein anastomosis and biliary drainage[J]. Transplantation，1979，28（1）∶47.

[2] 朱洪，郭永章，李立，等. 50 例大鼠肝移植模型的体会[J]. 昆明医学院学报，2003，（3）：22-25.

[3] 钱建民，汤黎明，胡建平，等. 大鼠肝移植小移植物模型的研究 [J]. 中华实验外科杂志，2003，20（3）：275-277.

[4] 胡建平，陆森，钱建民，等. 两袖套法减体积大鼠肝移植手术技巧[J]. 河北医学，2003，9（1）：64-65.

[5] 刁同进，姚晓平，季兵，等. 三袖套法金黄地鼠至大鼠肝移植模型术式改进及并发症预防措施[J]. 肝胆胰外科杂志，1998，10（2）：100-103.