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输尿管镜下钬激光治疗输尿管结石致输尿管损伤原因及防治

文章来源:作者:邵阳,施建昌,唐雪鸿,刘刚发布日期:2011-01-28浏览次数:58109

【摘要】 目的 探讨输尿管镜下钬激光治疗输尿管结石致输尿管损伤发生的原因和防治措施。方法 对656例输尿管镜下钬激光治疗输尿管结石术中发生的23例输尿管损伤进行了回顾性研究。结果 本组23例,输尿管穿孔20例,其中2例改开放手术;输尿管黏膜下假道1例;输尿管黏膜撕脱2例,均改开放手术。结论 钬激光不是安全的,在治疗输尿管结石术中正确使用钬激光及输尿管镜能避免大多数输尿管损伤。

【关键词】 输尿管结石;钬激光;输尿管镜术;输尿管损伤

Cause,treatment and prevention of ureteral injury of holmium:YAG laser ureteroscopic lithotripsy of ureteral calculi (report of 23 cases)

[Abstract] ob[x]jective To study the cause of ureteral injuries of holmium:YAG laser ureteroscopic lithotripsy of ureteral calculus and discuss how to prevent and reduce them.Methods 23 cases of ureteral injuries were retrospectively analyzed.Results Of all the cases,20 cases of ureteral perforation,1 case of submucous false passage,2 cases of ureteral mucosa avulsion occurred.Conclusion The skilled operation and the strict grasp of indication is the key to reduce ureteral injuries.

[Key words] ureteral calculus;ureteroscopy;laser lithotripsy;injury

由于输尿管镜下钬激光碎石术的微创性及操作易学性,该手术已广泛开展,逐渐取代传统术式,成为一种常见手术。而手术者缺乏对钬激光工作机制的理解而错误操作,导致输尿管损伤屡见不鲜。如何预防和减少其发生,已是一个迫切需要解决的问题。2002年5月~2007年5月,我院采用Versapulse Select激光机治疗输尿管结石656例,其中23例并发输尿管损伤,其中改行开放手术4例,本文对这23例患者输尿管镜下钬激光治疗输尿管结石致输尿管损伤原因进行分析,并对其处理方法进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全组23例,男20例,女3例,年龄23~67岁,病程3个月~15年,平均5年。其中输尿管上段结石3例,中段9例,下段结石11例。结石大小1.2 cm×1.0 cm~2.5 cm×1.4 cm,均为单个结石。结石停留输尿管同一部位病程小于2年3例,3~10年18例,10年以上2例。其中11例曾行体外冲击波碎石术(ESWL)。

1.2 方法 在连续硬膜外麻醉下,患者取截石位。先在膀胱镜下患侧输尿管中置入直径0.0875 cm(0.035 in)的斑马导丝至肾盂。采用WOLF8/9.8硬性输尿管镜以导丝引导电视机监视下入镜,辅以60 ml注射器人工灌注冲洗。窥清结石后经输尿管镜操作腔道插入钬激光传导光纤,粉碎结石。通常设置能量/频率为0.8~1.5J/8~10Hz。

2 结果

发生输尿管穿孔20例。总的穿孔发生率为3.04%,其中2002~2004年发生率为4.57%,2005~2007年发生率为1.52%。发生在输尿管上段结石3例,中段结石8例,下段结石9例,11例曾行ESWL治疗,20例穿孔者其结石均有息肉包裹。因穿孔较大,或输尿管镜穿出输尿管而无法找回正常管腔改开放手术2例,取出结石并留置双猪尾巴输尿管支架管(DJ管),术后恢复好,术后2个月拔除DJ管,复查静脉肾盂造影(IVP)无尿外渗等并发症发生;其余18例患者因穿孔较小,能正常置入DJ管,未作开放手术,术后1个月行ESWL,随访2个月,结石均排出体外。输尿管黏膜下假道1例发生在中段结石,术中及时发现,缓慢后退输尿管镜直至见到正常管壁后,沿连续的输尿管黏膜探查至肾盂并留置DJ管,2个月后拔除。输尿管黏膜不完全撕脱2例发生在输尿管下段结石,均行开放手术,取出结石,留置DJ管,2个月后拔除,随访,患侧肾显影良好。

3 讨论

钬激光是目前输尿管镜碎石术中安全的方式之一,由于钬激光对组织切割和消融作用很浅表,只有0.5~1.0 mm[1],所以有正确的操作,大多数输尿管损伤是可以预防的,一旦出现并发症要及时处理。

3.1 输尿管穿孔 本组输尿管穿孔发生率为3.04%,与文献报道的相似,一方面这种并发症发生的病理基础是停留过久的结石周围组织发生较显著的炎性反应,甚至在其下方产生息肉样增生、瘢痕形成、管壁增厚、结石嵌顿及管腔等变化导致输尿管黏膜脆性增加。另一方面,更重要的原因是术者对钬激光工作机制不理解,错误的操作导致损伤。钬激光主要靠辐射热机制气化结石,而不是靠气化泡的机械波碎石[2,3]。Vassar等[3]证实钬激光碎石时结石在气化泡破裂和震波产生前就开始破碎,而且当激光入射角为90°时,结石不会被击碎。但目前多数手术者没有认识到这一点。术中通常加大钬激光能量和频率,结果容易使结石上移,为了避免结石上移而用导丝将石块抵于输尿管黏膜,这样光纤往往离黏膜很近。术者操作时集中精力碎石忽略周围黏膜,容易直接穿透输尿管壁。安全的操作方法是整个碎石过程中必须保证光纤头端在视野内且离开输尿管壁0.5~1.0 mm[4]。Segura[5]的动作是仿佛用光纤在结石表面“图刷”,以此气化而不是粉碎结石,并且避免在结石上钻孔,这样不仅会折断光纤头,还会无意中穿透结石击穿输尿管壁。钬激光应尽可能低能量、低频率,否则容易引起结石后退以及损坏光纤,能量/频率为0.6~1.2J/5~15Hz[1,6]。一旦发现出现并发症应立即停止操作,避免使穿孔扩大,插入支架管应超过穿孔处才能起引流作用。如果支架管无法超越或穿孔处较大时,应立即手术探查,避免术后出现尿外渗、肾周或腹膜后感染。从本组资料来看,随着操作技术的不断熟练,技巧的改进,穿孔的发生率逐年下降。

3.2 输尿管黏膜下假道 输尿管黏膜下假道可发生在初的膀胱镜下置输尿管导丝时,也可发生于钬激光碎石过程中。前者发生的解剖学基础是正常输尿管下段斜行穿入膀胱,致使输尿管膀胱壁间段与下段输尿管间形成一定角度。术前应通过造影仔细了解输尿管行走方向,术中利用头部可弯的导丝加上轻柔操作,可避免这一点。后者发生的机制与上文提到的输尿管穿孔类似。本组讨论的1例输尿管黏膜下假道恰恰是发生在结石嵌顿处,黏膜水肿而脆弱,部分碎石由于钬激光冲击力陷入黏膜内,再用钬激光粉碎时,这颗碎石就像陷入沼泽一样,越击越深,加上灌洗水流压力,假道几乎在瞬间就形成了。处理上述情况需及时发现并回抽导丝,在输尿管镜直视下放回到正确的输尿管腔内,将不会造成任何危害,否则,继续沿导丝进入输尿管镜将使原来轻微的损伤不断扩大,终导致严重的并发症。黏附于黏膜的碎石块可以较低能量(<0.6J),使其与黏膜分开后再处理;已陷入黏膜的碎石块建议用三爪钳取出或固定后击碎。

3.3 输尿管黏膜撕脱 输尿管黏膜撕脱是一种不常见的并发症,钬激光代替其他碎石术的应用和手术技巧的提高已极大地降低了该并发症的发生[7],但依旧是严重的并发症之一,一旦发生必须开放手术。黏膜撕脱常发生在入镜与退镜过程中。输尿管开口是一个难以通过的地方,除此处的解剖特点外,因为输尿管的工作腔道是偏心的,导丝和镜头传输的图像不在一直线上。入镜时反转输尿管镜常能克服这一点,将镜体旋转180°,看清管口沿导丝进入。如果输尿管开口小,可用F8/10的输尿管扩张器或扩张气囊,扩张后进入,不能强行进镜。退镜时一旦发现阻力大或类似镜体被抱紧的感觉,我们的经验是立即停止动作,不要尝试转动或摇摆镜体,而应等待充分麻醉和镇痛,待嵌顿完全松解再拔出镜体。突然而至的落空感,常提示输尿管黏膜撕脱,立即在监视器下观察黏膜,如果随镜体而动,应保留并固定输尿管镜,转开放手术。在减少创伤、保留肾脏及其功能的基础上,尽快恢复肾脏、输尿管与膀胱的通路。必要时切除肾脏。

输尿管镜下钬激光治疗输尿管结石是安全有效的微创手术。减少手术对输尿管损伤并妥善处理并发症至关重要。在临床工作中熟练掌握输尿管镜操作技巧,及时总结经验,可以避免并发症的发生,使该项技术更好地为患者服务。

【参考文献】
1 Wollin TA,Denstedt JD.The holmium laser in urology.Clin Laser Med Surg,1998,16:13-20.

2 Dushinski JW,Lingeman JE.High-speed photographic evaluation of holmium laser.Endourol,1998,12:177-181.

3 Vassar GJ,Chan KF,Teichman JM,et al.Holmium:YAG lithotripsy: Photothermal mechanism.Endourol,1999,13:181-190.

4 Santa-Cruz RW,Leveillee RJ,Krongrad A.Ex vivo comparison of four lithotripters commonly used in the ureter: What does it take to perforate?Endourol,1998,12:417-422.

5 Segura JW.Intracorporeal lithotripsy.AUA Update Series,1999,18:66-71.

6 Spore SS,Teichman JM,Corbin NS,et al.Holmium:YAG lithotripsy: Optimal power settings.Endourol,1999,13:559-566.

7 Chow GK,Patterson DE,Blute ML,et al.Ureteroscopy:Effect of technology and technique on clinical practice.Urol,2003,170:99-102.