经皮肾镜微造瘘碎石术围手术期护理

【摘要】经皮肾镜微造瘘碎石术是目前治疗上尿路结石，尤其特殊病人肾结石如：肥胖病人肾结石、孤立肾合并结石、马蹄肾合并结石、多发肾结石等的有效手段[1]；创伤轻、出血少、并发症少、结石清除率高、效果优于开放性手术。
【关键词】经皮肾镜;碎石;造瘘;护理

我科于2009年7月至2010年8月在经皮肾镜直视下，应用EMS4混合动力碎石清石系统治疗上尿路结石50例，减少了痛苦，降低风险性，缩短了住院天数；现将围手术期护理总结如下。
1临床资料
1.1一般资料:本组50例病人中，男28例，女22例；年龄34-76岁，平均51岁。多发肾结石8例，孤立肾合并结石7例，中、上段并肾结石13例，肾结石22例，输尿管前检查结石直径1.5-5.6cm。
1.2结果:50例手术中，一期取净结石47例，1周后二期手术取净结石3例，平均住院15天，随访3-6个月，无出血及感染等并发症。
2术前护理
2.1评估病人全身情况，以确定病人能否耐受麻醉及手术:常规化验检查，对有吸烟史的老年患者做肺功能检查；了解病人是否服用抗凝药物，若服用应在术前2周停药；高血压病人应将血压控制在正常范围内。
2.2常规做B超、腹部平片、静脉肾盂造影，必要时行CT检查，以了解结石的位置、大小、形状和数目、肾积水及肾功能情况。
2.3术前备皮、皮试、备血:术前8-12h禁食、水，手术前晚及手术当日晨清洁灌肠，避免因肠道积气影响手术及术中误伤肠道。
2.4指导病人做手术体位训练:本手术多采用俯卧位，由于铸状或鹿角状等复杂性结石取石时间较长，需要1-3h，术前护士指导病人练习俯卧位，从30min开始训练，逐渐延长至45min、1h、2h、3h。
2.5呼吸功能训练:为防止肺部感染和肺不张等并发症的发生而致使手术中断，术前指导患者进行呼吸训练，增加肺活量，改善肺功能，方法是有效咳嗽训练。
2.6做好腕带标识:手术前1d常规为病人右前臂佩戴腕带，腕带上标注：病人姓名、性别、年龄、住院号、血型、诊断、手术部位等信息，术晨再次确认病人信息，避免手术病人、手术部位错误。
2.7做好病人及家属心理护理:由于此手术是一种新型的手术方式，因此患者对经皮肾镜取石缺乏知识，固有恐惧、焦虑、紧张等不良心理反应，担心手术效果，尤其有2例孤立肾合并肾结石病人恐惧心理非常明显，针对这些心理特点，我们给患者及家属耐心讲解MPCNL的原理、手术的目的、方法及优点，说明术中、术后可能出现不适及应注意的问题，并耐心解答病人及家属提出的各种疑问，消除病人思想顾虑，使其以佳状态接受手术。
3术后护理
3.1严密观察生命体征:术后24h内严密观察生命体征变化，监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，嘱病人卧床休息24h-48h，第3天可根据患者情况可给予床上活动，半卧位、翻身等，在锻炼过程中，应根据患者病情、性质、适应能力循序渐进，以患者不感到疲劳和疼痛为适度。密切观察肾造瘘处敷料、肾造瘘管及留置尿管引流液的颜色、性状、量，如发现引流液颜色鲜红、量多，则考虑肾内出血，及时报告医生处理。
3.2留置尿管的护理
3.2.1妥善固定:保持引流通畅，每天更换引流袋一次，严格执行无菌操作。引流袋位置不可高于耻骨联合水平，防止逆行感染。
3.2.2持续开放:以减轻膀胱内压力，减少膀胱内尿液反流至肾盂引起腰部不适。其中1例，术后天出现腰部胀痛，尿少，经反复挤捏尿管后引流通畅，症状消失。可见，术后定时挤捏尿管，有利于小血块的排出，防止尿管堵塞。
3.2.3观察、记录尿液颜色及量。
3.2.4保持会阴部清洁卫生，每日用0.1%新洁尔灭棉球清洁尿道外口2次。
3.2.5术后5-7天拔管，鼓励患者多饮水，每日饮水量在2000ml以上，除日间饮水外，每夜加饮1次水效果较好。成人每24h尿量应大于2000ml，以达到自行冲洗尿道的目的。有尿意即排，勿憋尿。
3.3肾造瘘管的护理
3.3.1保持通畅:肾造瘘位置不得高于造瘘口平面，一般情况下，肾造瘘管在术后4-6h夹闭，使肾内积聚较多的血液并凝固，形成压迫性止血状态。开放肾造瘘管后，应密切注意引流液的颜色、性状和量，定时挤压，发现引流不畅时，在严格无菌操作下用生理盐水冲洗管道，但压力宜低，每次冲洗量不超过10ml，
3.3.2妥善固定:将肾造瘘管妥善固定于床旁，严防脱落，指导病人变更体位时注意保护肾造瘘管，勿使管道扭曲及过度牵拉。观察肾造瘘管处敷料情况，如有渗湿应及时更换。如无腰痛、发热等症状，于术后6-7d复查腹部平片，无残余结石即可拔管。
3.4留置双“J”管护理:术后常规向患侧输尿管内留置一根双“J”管，双J管为置入体内的异物，应向患者解释清楚，指导患者置管期间多饮水、不憋
3.5术后并发症的观察及护理
3.5.1术后出血:术后出血是MPCNL常见并发症。轻微出血或血尿是引流管和支架管刺激或手术碎石损伤黏膜所致，密切观察生命体征，引流液颜色及切口渗液、渗血情况。如出现不同程度肉眼血尿，可夹闭造瘘管，使血液在肾、输尿管内压力升高，形成压迫止血状态，达到止血目的[2]。
3.5.2发热与感染:严密观察体温和血象变化。做好肾造瘘管、导尿管、双J管的护理，保持引流管通畅，保持肾内低压状态，严格无菌操作，预防逆行感染，可以有效降低感染的发生。
3.5.3尿外渗:主要表现为腰部胀痛不适，肾造瘘管引流量减少，肾周围漏尿，伴有发热。尿瘘多为肾造瘘管及尿管引流不畅所致[3]，因此，护理上要注意:①术后注意保持肾造瘘管引流通畅；②注意观察肾周围有无肿胀，敷料有无渗湿、患者有无腰部胀痛等症状，警惕尿外渗导致胸膜炎的发生。其中1例患者分别于术后第3-5天出现尿外渗症状，立即安置患者头高卧位，以利尿液自然引流，按医嘱给予足量抗生素，及时更换潮湿敷料，保持肾造瘘管、尿管引流通畅，经处理后患者尿外渗停止，瘘口愈合，没有导致胸膜炎的发生。
3.5.4胸膜损伤:肾镜穿刺部位于11-12肋之间，如患者术后出现胸闷、胸痛、呼吸困难立即报告医生，经拍片等检查后确认出现气胸，可行胸腔闭式引流[4]。
3.5.5低钠血症:MPCNL常见的水电解质紊乱是低钠血症，常因手术操作时间过长，加上高压灌注，使机体吸收多量的灌注液所致[5]。其中1例患者出现恶心、呕吐、血压稍下降并且不平稳，查血钠＜于130mmol/L，经给予输注高渗盐水后逐渐恢复正常。
3.5.6双J管移位:术后放置双J管可充分引流肾盂尿液，使肾积水得以缓解，有利于吻合口愈合[6]。但置管后患者易出现膀胱刺激征、腰痛等症状，护理上要耐心向患者解释出现不适的原因、留置双J管的意义及重要性，嘱患者多饮水，定时排尿，增加排尿次数，避免膀胱内压过高，可减轻不适感；同时不宜过早、过剧烈活动，防止双J管移位。
3.6一般护理:①术后平卧6h后可侧卧或半卧位，以利于引流；②术后暂禁饮食，肛门排气后予进食流质、半流质，观察有无腹胀、腹痛后可进普食；③保持皮肤及床单的清洁干燥，每日床上擦浴1-2次，每2h翻身1次，防止褥疮发生。
4休息与饮食护理
术后嘱患者卧床休息至尿色转清，避免剧烈活动，一般卧床休息3-5天，无明显出血，可下床适当活动。术后禁食至胃肠蠕动恢复，指导患者进流质饮食，逐渐到普食。多食新鲜、富含纤维的蔬菜、水果、保持大便通畅，减小腹压，减少出血的发生，鼓励患者多饮水，增加尿量，以促进碎石的排出，起到内冲洗的作用，减少感染的机会。
5出院指导
嘱患者多饮水，养成及时排尿习惯。3个月内避免重体力劳动和剧烈运动。留置双J管置管期间不做四肢和腰部同时伸展的动作，不做突然下蹲动作及体力劳动，防止双“J”管移位，4-6周拔除双“J”管。讲解饮食与尿路结石形成有着重要的关系，避免高钙、高糖、高动物脂肪、及高盐饮食，防止结石复发，并定期复查。
参考文献
[1]黄健，李逊.微创泌尿外科学.武汉:湖北科学技术出版社,2010-02-26
[2]邱玲.多通道经皮肾镜输尿管取石术治疗复杂性肾结石的护理.中华护理杂志,2003.38
[3]陶菊,瞿艳.经皮肾镜气压弹道碎石术治疗复杂性肾结石23例护理.[J] 现代中西医结合杂志,2007,16
[4]夏小雄,谢力全.微创经皮肾镜取石术并发症的临床分析及处理[J]. 中国腹腔镜杂志,2009,14
[5]廖金芳.微创经皮肾镜取石中并发症及护理[J].微创医学.2008.3
[6]王秀贞,夏喜玲.腹腔镜肾盂输尿管切开取石术后并发症的观察及护理[J].护理与康复,2008.7