血液透析血管通路的护理研究

【关键词】血液透析  血管通路  护理研究
        血液透析是终末期肾病患者赖以生存的重要替代手段之一。建立良好的血管通路是血液透析的基本要素，血管通路的功能状态直接影响着血液透析的质量，本文综述了血管通路的研究进展及护理。
        1  血管通路的种类
        1.1临时性血管通路
        1.1.1直接动静脉穿刺  此法操作简单，血流量充足，血液无重复循环，对心血管系统影响小。缺点是不能留置，每次透析需穿刺，易损坏血管，穿刺针不易固定，易形成局部血肿。
        1.1.2股静脉置管  此法有限制下肢活动、部位隐蔽、易感染，置管1个月后感染率达19%［1］，易发生血栓、影响病人活动等缺点。
        1.1.3锁骨下静脉置管  其优点是置管部位开放，易保持清洁，血流量充足，不损伤手臂血管，留置时间长，患者活动不受阻。缺点是易形成血栓，对穿刺者的技术要求很高，要熟悉其局解剖位置，操作不当可并发血胸、气胸甚至动脉破裂出血。
        1.1.4颈内静脉置管  应用此法进行透析，是近几年的研究方向，它具有锁骨下留置导管的优点，而血胸、气胸等并发症较锁骨下静脉置管少。缺点是需反复试针，易形成血肿，个别可发生上腔静脉破裂出血，有严重出血倾向的病人不宜使用。顺利通过汇合处，临床应用不多。
        1.1.5带cuff的中心静脉导管  也称之为性血管通路，但感染等并发症限制了它的长期使用。颈内静脉是目前的插管部位。
        1.2长期性血管通路
        1.2.1动、静脉外瘘  优点是手术简单，术后立即使用，不需反复穿刺。缺点是外瘘导管脱落可因大出血致死，易感染血管炎，血栓皮肤坏死，现已被动、静脉内瘘代替。
        1.2.2直接吻合的动、静脉内瘘  优点是没有外瘘导管脱落大失血的危险，患者活动不受限，感染及血栓发生率大大减少。缺点是术后至少要2-3周方能使用，易发生血肿、血栓，同一部位反复穿刺可并发动脉瘤，现在临床上已广泛使用。
        1.2.3血管移植动、静脉内瘘  包括自体血管移植、尸体动脉移植、人工血管移植等方法。目前在临床应用较广泛的人工血管是聚四氟乙烯人造血管。但因其并发症多，未能在临床上广泛推广。
        2  血管通路的护理
        2.1直接动、静脉穿刺的护理  （1）严格无菌操作，熟练掌握穿刺技术，进针面与皮肤夹角为20-30°，穿刺成功固定好针柄，穿刺侧肢体应制动。（2）若穿刺失败，应另选一处。（3）穿刺引血后，若血流量不足，可调整针的位置。（4）透析过程注意管插穿刺部位有无渗血。（5）血透析结束拔针后压迫位置要准确，24h后针眼无出血、血肿，可局部湿热敷。2.2静脉置管术的护理  （1）导管的护理。透析接管时严格无菌操作，戴无菌手套，铺无菌巾，消毒后拧开肝素帽，用注射器依次抽吸动静脉管腔内封管的肝素盐水弃去，确定无血栓后，可从静脉端注入首剂肝素量，透析结束后先用生理盐水将导管内血液冲洗干净，再用肝素盐水封管。拧紧肝素帽，用无菌纱布包扎，妥善固定防打折。（2）置管创面的护理。观察创口有无出血、红肿、深处和导管脱落。严格消毒创口及周围皮肤，定期更换自粘敷料。
        2.3动静脉外瘘的护理  （1）新建外瘘好48h后再用，术后远端肢体适当提高数天以防水肿。（2）严格无菌操作，每次透析消毒瘘管和窦道出口的皮肤。（3）造瘘侧肢体避免测血压、输液、抽血，在洗手和洗涤时防止弄湿引起感染。
        2.4动、静脉内瘘的护理  （1）术后抬高造瘘肢体，经常用听诊器听有无血管杂音，用手触摸有无震颤，发现异常及时处理。（2）鼓励病人对造瘘侧肢体进行功能锻炼。（3）造瘘肢体避免压迫、提重物、测血压、采血、输液等。（4）穿刺时严格无菌操作，不能在吻合口及静脉瓣附近穿刺。采取绳梯式穿刺，若穿刺失败，出现肿胀，应立即拔针按压、胶布固定、冰袋冰敷。（5）透析结束，用无菌纱布卷压迫穿刺点，力度以不出血且能触及血管震颤为宜。
        2.5人造血管内瘘的护理  （1）术后6-8周穿刺。（2）不使用止血带，绳梯式穿刺。（3）拔针后，人工加压止血5-20min，用力适中，胶布牵拉不过紧、不屈肘。术肢不能提重物，不受压迫，睡眠时避免压迫术肢。
        3  存在的问题及展望
        随着血液透析技术与方法的日渐成熟，透析患者的生存质量越来越高，但人类糖尿病及高血压的发病持续增长及外周血管疾病，批复留导管，多次制作内瘘、肥胖，术者经验与技巧等问题给血管通路和建立带来了挑战。尽管生物医学材料的快速发展为之提供了多样的静脉留置导管及人造血管，但临床应用的效果并不乐观。感染与血栓形成仍是急待解决的问题[2]，因此预防感染、血栓、出血等并发症，维持血管通路的通畅，建立稳定、可靠的血管通路，是当前血液透析工作者研究的任务及方案。 
参 考 文 献
[1]徐佳美，张红梅.血透患者中心静脉置管感染原因分析及护理对策.实用护理杂志，2001，17（11）：22.
[2]王燕林.血液透析血管通路的护理进展.2002，24（19）：1402-1403.转贴