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剖宫产术后并发双侧髂总静脉血栓行导管溶栓及下腔静脉植入滤器1例

文章来源:求医问药2011年3期发布日期:2011-05-30浏览次数:52300

邓正安 黄红香

(湖北省红安县人民医院妇产科湖北红安438400)

【中图分类号】R710【文献标识码】B【文章编号】1672-2523(2011)03-0128-01 

深静脉血栓﹙deep venous throm bosis DVT)是妇产科术后常见并发症之一,据统计其妇产科术后总发生率为8%~13%,尤以剖宫产术后常见[1].DVT严重影响患者康复,可遗留严重的血栓后综合征,甚至引发肺栓塞而危及生命。我科2009年出现剖宫产后双侧髂总静脉血栓形成1例,经下腔静脉植入滤器和导管溶栓配合抗凝、袪集治疗,取得明显疗效,现报道如下:

1临床资料

患者,女,29岁,因停经9月余、腹胀伴动红2h于2009年10月31日8:30入院,查体:T36.9℃、P84/min、BP130/76mmHg。实验室检查:RBC4.29x1012/L、Hb125g/L、PLC163x109/L、血凝正常。产检:腹围96㎝、宫高32㎝、胎心音156/min、先露头,高浮,颈管消30%,宫口1F。18:40因活跃期停滞家属要求在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术,术后患妇间断低热,体温高37.5℃。11月1日8:00患妇诉左下肢肿胀不适伴麻木感,于膝上10㎝测左腿周径42㎝、右腿周径38㎝,膝下10㎝测肢围差4.5㎝,查血D-二聚体0.69mg/L、 急行下肢深静脉彩超示:左下肢股静脉血栓(1.0㎝ⅹ0.9㎝)。给予低分子右旋糖苷500ml、复方丹参液16ml静脉滴注,肝素5000U6小时静脉注射1次抗凝治疗,卧床,患肢抬高至高于心脏平面20㎝并制动,禁忌按摩和挤压患肢。11月2日21:20行介入治疗:下腔静脉滤器植入术(IVCF)+股静脉逆行性造影+经导管深静脉溶栓术。常规准备下,右侧腹股沟区消毒铺巾,局麻后行股静脉穿刺置入12F导管鞘管成功,送入导管,用LF LIEBEL-Flasheim高压注射器注射非离子型造影剂碘海醇,使用PHILIPS INTERGRIS ALLURA DSA 数字减影机行下腔静脉造影,标示右肾静脉开口后,沿导引导丝进行自膨式IVCF植入,于右肾静脉开口下方1.0㎝处放置成功。遂行双侧股静脉逆行性造影,示:左侧股静脉及髂总静脉均未显示,右髂总静脉可见造影剂充盈缺损。经导管于双侧髂总静脉开口混合处及右髂总静脉内注射尿激酶20万U,10min后再次造影示:右髂总静脉开通,充盈缺损范围减小,股静脉通畅;左髂总静脉血栓小部分溶解。术毕拔管,穿刺点加压包扎。左足及小腿皮肤碘伏消毒后铺巾,局麻后于内踝内侧1㎝做纵行切口,分离暴露大隐静脉,置入4F导管鞘、造影观察,选择上行路径,置入4F溶栓导管在导丝引导下导管逐步上行,溶栓导管内置钢丝头端进入下腔静脉,造影复查,调整溶栓段头端保持于血栓尽心端内,,然后缝合固定导管和导管鞘,切口加压包扎。导管连接微量泵尿激酶70万U每天泵20h停 4 h溶栓治疗,同时行低分子量肝素钙2 500U皮下注射q12h和华法林口服抗凝,肠溶阿司匹林100mg口服每日一次、低分子右旋糖苷500ml、复方丹参液16ml防血小板凝集等治疗。治疗期间每日复查血常规和血凝,测量对比双下肢周径,观察皮肤色泽、温度、感觉,密切注意伤口和阴道出血情况及有无异常出血征象,有无胸闷、胸痛、咳嗽、呼吸困难等肺栓塞症状。置入溶栓导管后,每隔24~48h造影复查一次,根据临床症状体征和血管造影情况,综合判断溶栓效果,逐步后撤导管。置管溶栓3天后造影见左髂总静脉基本通畅,股静脉见部分性充盈缺损,侧枝循环增多,IVCF上有大块血栓黏附。11月9日复查:左髂股静脉完全再通,左腘静脉及以远静脉见节段性狭窄,无闭塞。拔除导管,停止溶栓和低分子量肝素钙注射,继续华法林和阿司匹林口服。住院15天,出院时患肢肿胀基本消退、无疼痛,双下肢膝下10㎝处周径差<1㎝。阴道恶露正常,切口愈合好,嘱穿弹力袜,口服华法林6月,门诊定期复诊。

2讨论

据报道DVT合并肺栓塞(PE)的发生率为20%~50%,未经治疗的病死率为20%~30%,而IVCF的应用可以使DVT并发的PE降低到5.6%左右[2]。此患者始终未出现咳嗽,咯血,胸痛等PE症状,而造影发现IVCF有大块血栓黏附,充分证明溶栓治疗过程中会血栓脱落,IVCF发挥了拦截大块血栓而预防致死性PE的作用。 一般来说,被血栓阻塞的静脉愈粗大,阻塞的程度愈完全,愈难再通,如治疗不充分易发生血栓形成后综合征(PTS),轻者影响患肢活动,重者引起肢体顽固性溃疡等,严重影响患者生活质量,所以一旦确诊应争取及时完全溶解原发血栓,有利于恢复血流通畅和保持正常的瓣膜功能,减少PTS的发生。导管溶栓由于其良好的临床效果和安全性,近年来得到广泛应用。置管入路有多种,不同路径各有其优缺点。经大隐静脉置管溶栓,采用局部切开后直视下插管,避免了反复穿刺造成静脉损伤;穿刺部位活动度小,导管容易固定;从肢体远端开始,可以边送管边造影观察,选择进入深静脉路径,余地大;顺行性插管可减少导丝导管对血管的机械性损伤,还可保护静脉瓣膜功能;导管从血栓内向上穿行,造成人工通道,增加了溶栓药物与血栓的接触面,药物可直接向血栓内部渗透,提高了用药效果;入路平面低,能够溶解的血栓范围大;视血栓溶解情况逐步后撤导管,保证了治疗的有效性;微泵持续泵入维持有效血药浓度,保证溶栓效果达到佳。

此患者术后数小时即发生中央型DVT,血栓形成进展迅速,不足48h静脉造影左髂股静脉闭塞,经积极治疗后闭塞血管能完全再通,取得满意疗效,早期置入导管直接溶栓是关键,而IVCF的植入发挥了拦截脱落血栓的作用,有效预防了致死性PE的发生。参考文献

[1]李力. 妇产科术后下肢静脉血栓的诊断与处理[J].中国实用妇科与产科杂志,2007,23(2):147

[2] 张华伟,董典宁,王波,等.。妇科肿瘤术后并发深静脉血栓29例分析[J]。实用妇产科杂志,2007,23(8):483。总之,在有机磷农药中毒抢救中,不可忽视每一个环节,需认真细致观察,全面分析综合判断,采取有效方法,使病人转危为安。参考文献

[1]杨晓敏.实用急性中毒手册[M].成都:四川科学技术出版社,1990:78.

[2]于丰香,孙尚香,荆爱花,等.谈谈有机磷农药重度中毒抢救[J].中国乡村医生杂志,1999,14(6):22.

[3]魏凤霞,王湘玲,周桂兰.急性有机磷中毒抢救体会[J].中国乡村医生杂志,1999,14(10):34

 

注:摘自于求医问药2011年3期