后路椎间植骨加椎弓根钉治疗腰椎滑脱症25例体会

　　作者：郭涛,于泽　　作者单位：1.扎兰屯市市医院骨科，内蒙古扎兰屯 162650; 2.包头医学院附属医院骨二科

　　【摘要】目的：总结后路椎间植骨加椎弓根钉治疗腰椎滑脱症的优点及体会。方法：对以后路椎间植骨加椎弓根钉治疗的25例腰椎滑脱症进行回顾和术后随访，考察其近远期治疗效果。结果：25例病人全部随访6～24个月，术后定期拍片复查，内固定无松动、断裂，无复位丢失。根据邹德威方法评价临床疗效，优21例，良2例，可2例。结论：应用后路椎间植骨加椎弓根钉治疗腰椎滑脱症具有复位良好，固定可靠，远期效果满意等优点。

　　【关键词】 椎弓根钉;植骨;腰椎滑脱

　　腰椎滑脱症是临床常见的以慢性腰腿痛及双下肢功能障碍为主要表现的病症，多发生于L4-5及L5-S1节段，腰椎滑脱的外科治疗目的是减轻下腰痛及下肢放射痛，缓解神经症状，稳定腰骶区。手术步骤通常包括神经减压、腰椎融合。腰椎融合可分为前路、后路椎间融合及后外侧融合。我院近几年来应用后路椎间植骨加椎弓根钉治疗腰椎滑脱症25例，随访6～24个月，临床疗效满意，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组25例，男性15例，女性10例，年龄42～65岁，平均年龄54岁，病程5～15年，均有不同程度的腰腿痛及双下肢功能障碍，双侧或单侧下肢麻木及放射痛者21例，腱反射减退或消失22例，伴有间歇性跛行14例。依据腰椎过伸、过曲位及左右斜位X片区分，其中L5-S1滑脱19例，L4-5滑脱6例;真性滑脱21例，假性滑脱4例;Ⅰ度滑脱5例，Ⅱ度滑脱17例，Ⅲ度滑脱3例。CT或MRI检查，21例显示硬膜囊受压、弯曲，17例合并椎间盘突出，4例合并侧隐窝狭窄。

　　1.2 手术方法

　　手术采用连续硬膜外麻醉俯卧位，取后正中切口，充分显露椎体两侧椎板、横突及上、下关节突。用椎板咬骨钳在病椎板下缘及下位椎板上缘咬一2 cm×2 cm大小的骨窗，切除黄韧带，将神经根及硬膜囊推向对侧。根据术前CT、MRI检查对合并有椎间盘突出或侧隐窝狭窄者，则切除椎间盘组织及相连椎体软骨板，扩大侧隐窝，充分对神经根管进行减压。然后作椎间隙撑开，将减压时切下的椎板等自体碎骨块植入椎体间，然后将取自髂骨的小骨块植入到椎间隙前方，封闭植骨窗口，并进行加压。在横突连线与上关节突外缘纵向切线的交点为进针点，钻孔角度一般是向内侧倾斜15°在L5平面钻孔时还需向头侧倾斜10°～20°，在S1下关节突软骨面中点上方2 mm钻孔，为安全起见向头侧倾斜20°～40°，术中均用C臂X线定位，然后上椎弓根钉复位固定，关闭切口，放置引流。

　　2 结果

　　本组25例病人全部随访6～24个月，术后定期拍片复查，内固定无松动、断裂，无复位丢失。根据邹德威方法[1]评价临床疗效，优21例，良2例，可2例。

　　3 讨论

　　腰椎滑脱症的手术治疗目的是解除疼痛，松解神经根压迫，增加腰椎稳定性，防止椎体进一步滑脱。我们认为在治疗腰椎滑脱症时椎弓根螺钉复位固定只是手段，植骨融合才是终目的。脊柱滑移不稳是主要病理解剖基础，特别是对重度滑脱患者而言，如果滑脱的椎体不复位，则无法解除因失状径减小所致的椎管狭窄，也就不能重建脊柱的正常序列和恢复基本生理功能[2]。因此，复位是治疗腰椎滑脱症的基础。成功的植骨融合不单纯依赖于移植骨的质量、数量和其来源，合理地选择融合部位、植骨床的准备(如一个足够大的松质骨表面，局部的血循环状况)、力学稳定性及应力负荷和全身因素都同等重要[3]。Kanayama等[4]强调内固定提供稳定的力学环境有利于骨性愈合。椎弓根螺钉系统治疗腰椎滑脱可提高复位率，增加脊柱稳定性，因此椎弓根螺钉固定成功为方法。

　　治疗腰椎滑脱症应做到：(1)解除神经压迫。腰椎滑脱患者其腰椎峡部的异常活动致使峡部骨折不能愈合，局部形成纤维软骨及瘢痕组织等刺激神经末梢、神经根、马尾神经引起下腰痛及根性疼痛，应当予以清除。即使在术前无根性症状，在行椎体复位后，其后纵韧带松弛、折叠，亦可对神经根造成新的压迫，所以应当对所有腰椎滑脱患者行椎管及神经根管探查减压[5]。(2)纠正滑脱移位。复位可直接恢复椎管失状径，本身在很大程度上减除因解剖关系异常所致的神经压迫和牵拉，同时可恢复腰骶部解剖关系，减少滑脱脊椎向前的滑移剪力，增加其稳定性，恢复其正常序列，增加椎间体植骨界面的面积，有利于椎间体植骨融合[6]。(3)坚强有效的内固定，是术中复位的关键手段，也是术后维持脊柱稳定，防止再滑脱，保障植骨融合的前提和基础。植骨融合是重建脊柱稳定的根本方法[7]。另外，术后应注意防止和控制并发症的发生。此种术式是一较大手术，手术时间长，操作相对复杂，因而并发症较多，尤其应注意无菌操作以防感染。

　　【参考文献】

　　[1] 邹德威，海涌，马华松，等.重度腰椎滑脱的治疗[J].中华骨科杂志，1998,18(5):259-260.

　　[2] 李志光，吕鼎福，朱汝新.椎弓根钉固定椎间植骨融合治疗重度腰椎滑脱症15例报告[J].广西医学，2009，31(1)：142-143.

　　[3] 朱庆三.如何保障脊柱植骨融合[J].中国脊柱脊髓杂志，2002,12(5):329-330.

　　[4] Kanayama M,Cunningham BW,Sefter JC,et al.Does spinal instrumentation influence the healing process of posterolateral spinal fusion[J].Spine,1999,24(11):1058-1062.

　　[5] 赵炬才，赵凯，石庆尧，等.四种内器械治疗腰椎滑脱临床分析[J].骨与关节损伤杂志，1995，10(1):25-26.

　　[6] 邹海兵，张功礼。RF-2型椎弓根螺钉系统复位内固定并后路椎体间植骨融合治疗腰椎滑脱[J].骨与关节损伤杂志，2004,19(8):547-548.

　　[7] 田兴惠，董晓斌.AF钉治疗腰椎滑脱症29例回顾分析[J].长治医学院学报，2006，20(2)：121-123.