棘突椎板原位回植治疗峡部裂腰椎滑脱远期疗效分析

作者：王存平,李学举,赵海,王本龙,朱喆　　作者单位：山东省枣庄市立医院骨科,山东 枣庄 277102

　　【摘要】目的：探讨病椎棘突椎板整块取下，神经根管减压，RF内固定复位，椎间植骨，病椎棘突椎板再原位回植，治疗峡部裂性腰椎滑脱的远期疗效。方法：收治峡部裂性腰椎滑脱症患者中资料齐全的68例，均行后路病椎棘突椎板整块取下，神经根管减压，RF内固定，椎间盘切除，滑脱椎复位，椎间植骨融合，棘突椎板再原位回植。随访时观察患者的疗效，椎间是否融合，滑脱是否复发，测量术前，术后及随访时固定椎间隙的高度变化。结果：随访12～60个月，平均32个月。21例I度滑脱与39例II度滑脱术后全部解剖复位，8例III度滑脱，有2例留有I度滑脱，所有病例椎体间完全融合，65例术后疼痛完全消失，有3例尚有不同程度的疼痛。结论：预防术后复发及并发性反应的发生，远期疗效好，是治疗峡部裂腰椎滑脱比较理想的手术方式。

　　【关键词】 棘突椎板原位回植;椎间植骨;RF内固定;远期疗效

　　腰椎滑脱是腰腿痛常见原因之一，占腰腿痛的患者的4%~

　　5%。治疗方法很多，我院采用棘突椎板原位回植治疗，收到了较好的临床效果，现报告如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料：2001年4月～2007年2月，共收治峡部裂性腰椎滑脱症资料齐全的患者68例，其中男46例，女22例，年龄23~64岁，平均43.5岁。病程5个月～16年，平均3.4年，L4/L5 22例，L5/S1 45例，L4～5峡部裂滑脱合并L5滑脱1例，均为度。Ⅰ度21例，Ⅱ度39例，Ⅲ度8例。所有患者均有明显的腰背痛，并伴有一侧或双侧下肢放射痛，均有跛行或间歇性跛行 ，14例合并鞍区麻木，1例小便淋漓踇背伸肌力减弱9例，跟腱反射减弱12例，直腿抬高试验阳性14例，均摄腰椎正侧位，过屈过伸位X片，并作CT检查，必要时行MRI检查。

　　1.2　手术方法：硬膜外麻醉，取俯卧位，胸前髂前垫起，腹部悬空。后正中切口,沿棘突两侧切开腰骶筋膜，椎板后骨膜下剥离，牵开椎旁肌显露椎板、小关节突及横突根部，判断病椎棘突椎板，横行切断病椎棘突与之上下连接的棘上、棘间韧带，切断分离椎板间的黄韧带，分离小关节突间的连接，从两侧橇拨椎板，左右推移棘突，病椎棘突椎板及峡部完整取下，即可显露滑脱椎及下位椎椎弓根的内壁。椎弓根钉植入点按照Weinstein法定位，直视下在椎弓根钻一细孔，置入细克氏针，"C型"臂X光机透视，保证椎弓根钻孔在三维空间的正确位置，置入椎弓根钉，将棒与椎弓根螺钉连接，行双侧的神经根管减压，切除疤痕组织，扩大狭窄的骨道，神经根充分减压松解，切除椎间盘及上下终板的软骨，旋紧提拉椎弓根螺钉的螺母，使滑脱椎体复位，同时，撑开椎间隙，"C型"臂X光机透视确定复位满意。沿同一切口左下侧方(术者侧)，显露髂后上嵴，取骨材，植入椎间隙 ，打压植骨，加压回缩椎间隙，修整棘突椎板，切除下关节突的软骨，原位回植棘突椎板，周围缝线固定，放置引流管，负压引流，关闭刀口。

　　2　结果

　　手术时间2.5～3.2 h，平均2.9 h;出血量460 ml～720 ml,平均540 ml。2例硬膜囊撕裂，术中予以缝合，术后应用抗生素5 d，10 d拆线，术后卧床4周，4周后带腰围支具下床活动。3例患者手术后出现下肢神经牵拉症状，2例经脱水，神经营养药治疗，4周后开始恢复，10周完全恢复。1例至今仍有症状。本组术后拍片示21例Ⅰ度滑脱与39例Ⅱ度滑脱全部解剖复位，8例Ⅲ度滑脱者留有2例Ⅰ度滑脱，随访期间全部病例固定节段的椎体间无移位、滑脱无复发，椎间隙骨融合。椎弓根螺钉位置良好，无松动、无移位。固定椎间隙的高度由术前的平均3.2 mm恢复至术后的4.6 mm，无高度的丢失。

　　3　讨论

　　影响术后疗效的主要因素：椎弓根钉植入位置不当。术后根性痛的患者多数与椎弓根钉植入位置不当有关，神经根管减压不。腰椎滑脱患者常见的主诉是腰背痛伴有神经根或马尾压迫症状，其压迫主要来自滑脱椎的位移、退变突出的椎间盘、增生肥大的小关节突、增生肥厚的黄韧带、峡部裂处增生的瘢痕、狭窄的侧隐窝和神经根管。侯树勋等认为，对于<33%的椎体滑脱不需复位，治疗的关键在于椎管及神经根管的减压和牢固的骨性融合;>33%椎体滑脱应争取复位。Dewald et al 主张滑脱椎有限复位，认为滑脱椎(特别对于Ⅲ度以上滑脱)部分复位比较安全。要维持脊柱的稳定，终都要靠骨性融合，无论内固定物多么强大，它只是提供给脊柱暂时的、短期的稳定[3-4]。

　　综上所述，棘突椎板原位再回植，重建椎管后部结构，可预防疤痕粘连、压迫硬膜及神经根，预防术后复发及并发性反应的发生，远期疗效好，是治疗峡部裂腰椎滑脱比较理想的手术方式。

　　【参考文献】

　　1 张佐伦,刘立成,周东升.脊柱外科手术及并发性反应学[M].济南:山东科学技术出版社,2002:234.

　　2 侯树勋,史亚民,吴闻文,等.腰椎滑脱手术治疗适应证和术式选择[J].中华骨科杂志,1998,18(12):707.

　　3 Dewald C J,Vartabedian J E, Rodts M F, et al.Evaluation and management of high-grade spondylolisthesis in adults[J]. Spin, 2005,30(6 Suppl): 49.

　　4 Song J, Park Y. Ligament-sparing lumbar microdiscectomy: technical note[J]. Surg Neurol, 2000,53(6): 592.