建立适宜激励机制不让医生变懒

近，大连的一位朋友讲述了自己的看病经历：不久前，他得了重感冒，到一家大医院开了输液单。取药之后，他来到家门口的社区卫生服务站，希望就近输液。没想到，医生互相推诿，不愿接诊。无奈，他又来到另一家社区卫生服务站。结果，这里的医生态度迥异，非常热情。

　　同样是社区医生，为何一冷一热？原来，两家机构的激励机制有所不同。家是公立的，医生“吃皇粮”，旱涝保收，多劳未必多得，所以医生不愿担风险；第二家是私立的，政府不保底，赚钱靠自己，所以医生愿意多收病人。

　　这不禁让人想起了圈养的老虎。在虎园里，如果老虎养尊处优，整天躺着就有充足的肉食，很快就失去了野性和活力。为了培养老虎的野外觅食能力，饲养员总是让老虎吃个半饱，有点“饥饿感”。这样一来，老虎就会主动捕食，更有活力。

　　其实，养医生也是同理。只给“喂食”，不让“捕食”，医生就会越变越懒。过去，由于财政投入严重不足，社区卫生机构“以药养医”，医生养成了开“大处方”的坏习惯，老百姓深恶痛绝。如今，政府举办的社区卫生机构实行“收支两条线”，业务收入全部上缴财政，医生吃上了“皇粮”。然而，“财政养医”的大弊端是“大锅饭养懒汉”。由于绩效工资差距很小，难以体现“多劳多得、少劳少得、不劳不得”的原则，所以很多医生变懒了。

　　从经济学的角度看，医生和教师、公务员不同，不适合采取弱激励机制。如果医生拿固定薪酬，很容易产生惰性。即便有绩效考核指标，往往也形同虚设。例如，目前政府考核社区医生的主要绩效指标有两个：一是门诊量，二是门诊次均费用。前者是正向指标，越高越好，主要是为了解决“看病难”；后者是负向指标，越低越好，主要是为了解决“看病贵”。但事实上，医生很容易操控这两个指标。例如，诱导小病病人多看门诊，建议老人两天来量一次血压。这样一来，不仅门诊量增加了，而且次均费用也降低了。与此同时，医生将很多病情并不复杂、但耗费精力的病人推到大医院。这样的做法，虽然表面上达到了考核指标，但实际上与政府激励的目标背道而驰，导致了新的“看病难、看病贵”。

　　医生是一个高技术、高风险的职业，其服务人群的健康水平与医生的劳动付出密切相关。因此，在薪酬设计上，理应采取强激励机制。即劳动付出越多，技术水平越高，个人报酬越多。例如，安徽长丰县在全面实施基本药物制度、药品零差率销售的同时，政府对基层医疗机构的补偿大幅提高。但是，很多医生的积极性反而下降了，甚至还出现了推诿患者的现象。为此，政府出台了调整绩效工资比例和实施收支结余“二次激励”的政策。即基础性绩效工资和奖励性绩效工资的比例从过去的6∶4调整为3∶7。同时，将各基层医疗机构收支结余的30%予以返还，用于“二次激励”。此举极大地调动了医务人员的积极性，技术含量高、责任风险大和工作量大的医生，年收入大幅度提升。

　　可见，一个适宜的激励机制，让懒人变勤快；一个不适宜的激励机制，让勤快人变懒。当前，我国医疗资源的供需矛盾突出，而医疗生产力仍被僵化的体制机制束缚着，尤其是基层医生的积极性尚未被真正调动起来。因此，惟有从顶层设计入手，建立良性的激励机制，找到坚持公益性和调动积极性的平衡点，才能解放医疗生产力，终实现医患共赢。