标准大骨瓣减压治疗重型颅脑损伤临床探讨

作者：秦中阳　　作者单位：夏县人民医院，山西 夏县 044400

　　【摘要】目的：提高颅脑损伤的治愈率，减轻致残率，降低病死率。方法：对重型颅脑损伤、脑挫伤、颅内血肿、施行开颅病灶清除标准大骨瓣治疗。结果：经需手术施行标准大骨瓣开颅减压术患者，均有显露充分，操作方便，减压治疗等优点。结论：标准大骨瓣减压可显著提高重型颅脑损伤治疗效果。

　　【关键词】 重型颅脑损伤 标准外伤大骨瓣 常规颞顶瓣 预防并发症

　　重型颅脑损伤合并严重脑挫裂伤，颅内血肿，恶性颅内压增高是导致死、残的主要原因。我院自2001年8月至2007年间，应用标准大骨瓣开颅治疗重型颅脑损伤合并颅内血肿、恶性颅压增高、脑挫裂伤，取得了较好的治疗效果，现报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 男性33例，女性15例，年龄10岁～65岁，平均年龄42岁，伤后距手术时间3 h～12 h，平均8 h。

　　1.2 临床表现 入院后重度昏迷32例，经常规治疗昏迷程度加深16例。伤后双侧瞳孔散大15例，一侧瞳孔散大13例，瞳孔正常20例。手术时GCS评分6分～8分31例，GCS 3分～5分17例。

　　1.3 CT表现 广泛脑挫裂伤出血水肿32例。急性颅内血肿合并脑挫伤16例。

　　1.4 治疗方法与观察指标 手术采用标准骨瓣开颅清除颅内血肿以及挫伤灶，始于颧弓上耳屏前1 cm，于耳屏上向后上方延伸至顶骨中线，然后沿正中线向前至前额发际内。骨窗大小12 cm×15 cm术后给予补液、抗炎、止血、脱水降颅压、注意水电以及酸碱平衡，保持呼吸道通畅、物理降温、营养支持、预防呼吸道、泌尿系、消化道并发症等治疗。术后观察指标包括临床症状和体征的变化、颅内压改变及意识恢复时间。

　　1.5 疗效判定标准 48例伤后随访3个月～1 a，平均6个月，按GOS评估法判断疗效，分为恢复良好、中残(GOS 4分～5分)、重残、长期昏迷(GOS 2分～3分)和死亡(GOS 1分)。

　　2 结果

　　48例中死亡13例，病死率27%，长期昏迷2例，占4.1%，重残4例，占8.4%，中残5例，占10.5%，良好24例，占50%。

　　3 讨论

　　重度颅脑损伤、颅内血肿、恶性颅内压增高，应做到早期诊断、早期治疗，才能提高生存和治愈率，减少死亡和致残率，我们认为重度颅脑损伤颅内压增高、颅内血肿、在清除颅内血肿的基础上，施行标准大骨瓣减压术，可大大缓解颅内压，由于此类病进展急剧并伴有严重的脑挫裂伤，术前绝大部分病例已形成脑疝，同时继发脑干损伤，颅内脑血流发生改变、颅内压的生理调节功能失效，脑血液循环障碍，血脑屏障受损。因此，术前尤其是术后必然发生严重的脑水肿，颅内压增高;这时应用保守治疗，大剂量脱水药物应用均不能发挥有效作用，使颅压降低，此时只有施行标准大骨瓣减压术才能降低颅内压力，改善脑血液循环，发挥脱水药物的效力。在施行标准骨瓣减压的同时，要求血肿清除，严密止血，且减压骨窗必须足够大，如果骨窗过小，可发生脑膨出、脑嵌顿、脑坏死等严重后果。采用标准骨瓣开颅术后，脑组织向减压侧骨窗膨出，代偿了颅内的容积，在不同的程度上解除了脑疝对脑干的压迫，有效的保护了脑功能。因此，我们认为标准外伤大骨瓣开颅术并显露充分，操作方便，减压的等式逻辑优点，可增加硬脑膜解剖复位，从而降低患者病死率，显著提高了手术治疗效果，值得在临床工作中推广应用。