门诊病历“天书”多 医生来不及写?

你能认识这个病历上写的字吗?近日，有位网友贴出了在南京一家医院的就诊病历，感叹不知道医生写的什么。据了解，虽然有关病历的相关规范实施了两年多，但是在具体实施时仍然比较尴尬，有时门诊医生根本做不到。

网上晒病历 网友称只看懂日期

网友晒出一份就诊病历，让人猜猜上面写的什么字。不少跟帖网友有的称只看出一个日期。记者拿到这份病历外，也没有办法辨识，只是知道上半部分是对患者病情的描述，下面几行就是所开的药物，但是具体是什么，猜不出来。

据了解，2010年3月1日开始施行的《病历书写基本规范》中明确规定：“病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。”近日，记者来到南京一家大医院的门诊，做了实地抽查，在患者拿出来的10份病历中，能够做到上述标准的几乎没有。随后，记者又看了一下有的患者以往的急诊记录，大多数病历反倒能够看得懂。 一名专家告诉记者，急诊病情比较急，许多医生也记得比较仔细，以防转院别的医生看不懂引发纠纷。

据医生介绍，一般说来，住院病人的病历好，清晰，基本是打印的电子病历。而门诊，病人相对较多，诸如检查单、处方之类的详细选项，只要点击电脑就可以选择，然后机器自动打印，很省事，但有的病历需要手写病程进展以及所开药品名称，有时医生做不到字迹工整。

门诊病历“天书”多 医生来不及写?

记者近日来到南京一家三级医院的内科门诊，在就诊高峰期，一位年轻的医生跟前已经排了三四位患者。问诊、写病历、在电脑上开药，每个病人一般不超过10分钟。记者观察到，病历书上平均要写50多个字。

据悉，一般三级大医院普通门诊，一个上午需要接诊三十多名患者，从8点上班，医生给一个病人看病的时间短只有两三分钟。这么短的时间内，还要问诊、检查、开检查单、开药、书写病历，有的医生感叹真的忙不过来。一位医生说，为了节省时间，不得不使用简称，字迹潦草些，有时候也是在所难免。“不可能一笔一划去写。明确诊断就可以了，疾病名称以及所开药物，也通过电脑打印给了患者。”

对于“天书”病历，一位专家说，药品有通用名和化学名，而作为医生，有时候为了赶时间，会只写上简称以及化学名，这看上去就仿佛只有几个符号而已。这给病人的辨识带来了困难，但是这个病历如果拿给同专业的医生看，基本上都能看出来。所以很多天书病历，病人看不懂，但是医生能看懂就是这个道理。

目前，南京正在大量推广电子病历，而这也被视为可以解决天书病历的方法之一。有的医院看病就不需要带病历，病历都是医生通过电脑打印出来的。

但目前的问题是，有的电子病历卡的资料，只能在一个医院调出来，到其他医院，未必就能看到。一位医院管理人员介绍说，目前全市信息化正在逐步推进，但就诊卡信息互通还需要一个过程。

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