胸上段颈段食管鳞癌调强放疗疗效观察

　　作者：王文高,闫爱云,王琍,魏子祥,王多为　　作者单位：淮南东方医院集团肿瘤医院放疗中心
　　Intensity modulated radiotherapy or convention fraction radiotherapy for cervical and upper thoracic esophageal squamous cell carcinoma Wang Wengao,Yan Aiyun,Wang Li,et al Department of Radiation Onconogy Tumor Hospital of Huainan East General Hospitals,Huainan 232035

　　[Abstract]ob[x]jective Compare the local control rates the survival rates and toxicity of IMRT or CRF.Methods Forty-six patients were divided into two groups: The IMRT group (26): venus-TPS of Tolane Company .5-7fields sliding IMRT; 2.0-2.4 Gy/f, 5f/w, TD; 60-66 Gy and the CFR group(20)， 2.0 Gy/f,5f/w,TD; 60-66 Gy. Results The 1-year local control rates of IMRT and CFR was 65.38%(17/26)，60%(12/20)，χ2=0.1407，P>0.05;The 3-year local control rates of IMRT and CFR was 53.85%(14/26), 40%(8/20),χ2=0.8685,P>0.05; The 1-year survival rates of IMRT and CFR was 61.54%(16/26),55.00%(11/20);χ2=0.1993,P>0.05. The 3-year survival rates of IMRT and CFR was 46.15%(12/26), 35%(7/20),χ2=0.5801，P>0.05. There are no significant differences in acute or late esophagitis rate between the both groups but highter grade 2-4 acute radiation pneumonitis rates were highter in CFR,IMRT and CFR was 7.69%(2/26)，45%(9/20), χ2=8.648,P<0.05. Conclusion The local control rate, the survival rate was better in the IMRT group than CFR group. The higher grade 2-4acute radiation pneumonitis rates were more severe in the CFR group than the IMRT group. The IMRT will be adopted at the esophageal carcinoma in the future.

　　[Key words] Esophageal cancer;IMRT

　　食管癌发现时病期相对较晚，放疗作为食管癌治疗的主要手段之一，其失败的主要原因是局部未控和复发[1-4]。有多项研究认为食管癌常规放疗，肿瘤靶区常不能达到满意的剂量分布[5、6]，而适形调强放疗技术不仅保护了正常组织，还应用物理手段优化了靶区剂量分布[7-10]。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般临床资料

　　2005年4月至2006年7月，经病理学或细胞学证实为食管颈段和胸上段鳞癌患者，无手术指征或者拒绝手术等自愿接受放疗者46例：病灶≤7 cm，均为II～III期(按AJCC TNM临床分期)患者,个别患者因经济原因拒绝行调强放疗，划入常规放疗组。随机分为两组，患者一般资料见表1。表1 两组患者一般资料(略)

　　1.2 治疗方法

　　常规放疗组:多采用两前斜野等中心照射，二前野宽4.5～5.0 cm，机架角50°～60°，30°楔形板，部分病例采用纵隔+锁骨上联合照射野，至放疗DT:36 Gy后实行分野照射。照射剂量：2.0 Gy/次，5次/周，DT:60～66 Gy,中位剂量62 Gy。调强放疗组：所有病例均在螺旋CT下模拟定位，由物理师与临床医师共同勾画靶体积，具体规定如下：GTV：以食管照影片、CT片或PET-CT可见的肿瘤长度。CTV:在GTV左右前后方向均放0.8㎝(平面)，外放后将解剖屏障包括在内时，需做适当调整，在GTV的上下方外放3 cm。PTV:在CTV的基础上外放0.5 cm，处方95% PTV,17例; 95% CTV,4例;95% PTV 50 Gy+95% PTV1(10～14 Gy)5例。5-7野动态调强，2.0～2.4 Gy/次，5次/周。调强放疗计划系统为拓能公司的Venus-TPS，用Varian直加10 MV-X线实施放疗。DT:60～66 Gy，中位剂量63 Gy(或相对生物剂量)。　　1.3 放疗疗效及放射性损伤的评价标准

　　治疗结束后或随访中复查X线造影片，结合CT检查，局部控制包括：基本正常、明显改善、改善、不变。局部失控包括：病情进展、病理证实、吞咽困难加重且排除放射性损伤。参照RTOG急慢性放射性损伤的评价标准评价急慢性放射性食管炎和放射性肺炎。

　　1.4 随访与统计方法

　　末次随访时间为2009年4月30日。随访时间为4～45个月，中位值16个月。无失访病例。生存期从放疗开始日计算，终止日期为：末次随访时间或患者死亡时间。两组间疗效及放射性损伤应用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 局部控制情况

　　1、3年局部控制卡方值为χ2=0.1407，χ2=0.8685，两组P>0.05;1、3年局部控制差异无统计学意义。见表2。表2 1、3年局部控制情况(略)

　　2.2 生存情况

　　1、3年生存情况卡方值为χ2=0.1993，χ2=0.5801，两组P>0.05; 1、3年生存情况差异无统计学意义。见表3。表3 1、3年生存情况(略)

　　2.3 急性放射性损伤情况

　　放射性食管炎两组差异无统计学意义，而2级以上放射性肺炎则两组差异有统计学意义，(χ2=8.648，P<0.05)。两组各有1例出现良性放射性食管狭窄，未发现放射性脊髓炎的发生。见表4。表4 急性放射性损伤(略)

　　3 讨论

　　从本组数据可以看出，胸上段颈段食管鳞癌调强放疗和常规放疗的1、3年局控率及生存率上看，差异无统计学意义(P>0.05);从3年生存来看，虽然调强放疗有优势，但差异无统计学意义。从放射性损伤来看，两组的放射性食管炎无差异，但2级以上放射性肺炎，差异则有统计学意(P<0.05)。几十年来，食管癌常规放疗后生存率没有明显提高，5年生存率约在10%，其失败的主要原因为局部复发。国内肖泽芬[9、11]2004年报道用三维适形TPS评价食管癌常规放疗中肿瘤剂量的分布，其结果显示：常规三野等中心的处方剂量为60 Gy时，60 Gy所覆盖的GTV和CTV的体积也只有38%和33%。而采用了三维适形放射治疗时，其处方剂量为95% CTV体积为60 Gy时，60Gy所覆盖的GTV体积为，CTV为95%。而且，常规照射野，扩大照射野和适形放疗时 GTV体积受照射剂量(处方剂量设定为60 Gy/30 f/6 w)，分别为44、57与62 Gy。说明常规照射野不能满足肿瘤靶体积达到所给的处方剂量。同时三者的两肺V20体积分别为22.9%、31.2%和20.1%。三维TPS有效地避免了正常组织肺、脊髓等重要器官的放射性损伤。而本组调强治疗采用5～7野动态调强技术，使脊髓平均剂量在30 Gy以下，两肺V20体积在20%以下，脊髓无随访到放射性损伤，在调强组无随访到III级以上放射性肺损伤。常规放疗技术的国内报道，1、3年生存率分别为[1-4、11]38.1%～55.9%和13.1%～20.8%;而三维适形放疗的1、3年生存率分别为50.7%和29.9%;而中国科学院肿瘤医院[12]采用IMRT(包括姑息性手术后非随机研究结果)1、3年生存率分别为55%和27%，与本组资料相仿或略低，也许与本组资料病期相对较早(均为II～III期，且病灶≤7 cm，未作腔内超声，可能有个别早期患者入组)有关。

　　与常规放疗相比，调强放疗使靶区剂量优化，能根据处方的要求进行调整，同时明显减轻了周围器官的放射性损伤。