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介入治疗支气管结核的临床疗效探讨

文章来源:创新医学网发布日期:2012-08-06浏览次数:35500

  作者:王华,吕莉萍,叶红,潘楠,查显奎  作者单位:合肥 安徽省肺科医院
  Study of interventional therapy with APC for bronchial tuberculosis Wang Hua, Lv Liping, Ye Hong, et al Anhui Lung Hospital, Hefei 230022 [Abstract] ob[x]jective To observe and study the efficacy and safety of interventional therapy with APC for bronchial tuberculosis.Methods Forty patients with bronchial tuberculosis were treated by APC through flexible fiberoptic bronchoscopy.Results 1 to 4 operations (1-9) were required to achieve satisfactory APC. Apparent effect accounted for 75% and effective ones were 25%. Adverse reaction:22 patients had gentle stimulant cough, 4 felt the location painful as sizzled. But there was no other complications like bronchial wall necrosis, perforation, pneumothorax or pneumomediastinum. Conclusion Treatment of bronchial tuberculosis with flexible fiberoptic bronchoscopy APC therapy is a safe and effective method.

  [Key words] Argon plasma coagulation;Flexible fiberoptic bronchoscopy; Interventional therapy; Bronchial tuberculosis

  支气管结核(bronchial tuberculosis, BTB)是指发生在气管、支气管黏膜、黏膜下层和外膜(软骨和纤维组织)的结核病。BTB大多继发于肺结核,是肺结核的重要并发症。随着支气管镜在临床上广泛应用以及经支气管镜气道腔内介入治疗技术的不断发展,使得单纯的内科全身抗结核治疗根本无法治愈的或以往需要手术治疗的支气管结核性病变,在早期可借助支气管镜下的介入治疗而获得治愈[1、2]。我院自2008年1月至2009年8月采用经支气管镜氩等离子体凝固(argon plasma coagulation,APC)介入治疗的方法,对40例支气管镜下表现为炎症浸润、溃疡或干酪坏死、肉芽增殖、瘢痕狭窄的支气管结核患者实施治疗并取得了一定的疗效,现报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 入选条件

  肺结核患者经支气管镜检查行活检、刷片、支气管肺泡灌洗(BAL)抗酸杆菌检测,或病理检查确诊为支气管结核的患者。

  1.2 临床资料

  40例为我院2008年1月至2009年8月住院患者,其中男性7例,女性33例,男女比例为1∶4.71;年龄14~77岁,平均34.85岁。

  1.3 镜下病变类型

  炎症浸润型10例,溃疡或干酪坏死型16例,肉芽增殖型10例,瘢痕狭窄型4例。

  1.4 痰菌情况

  支气管镜检查前痰抗酸杆菌阳性27例,阴性13例。在13例菌阴患者中,经支气管镜检查刷片或支气管镜检查后留取的即时痰检出抗酸杆菌者7例,6例抗酸杆菌阴性患者病理报告为结核性肉芽肿。40例中痰菌阳性者共34例,占85%。40例中22例患者入院前确诊为“肺结核”,抗结核“HRZE”治疗中,服药1~18个月,平均2.5个月,18例拟诊“支气管肺炎或哮喘”入院。

  1.5 影像学表现

  肺野斑片状、条索状阴影15例,肺不张(一侧全肺或节段性)12例,阻塞性肺炎8例,CT扫描呼吸道重建技术显示支气管腔狭窄和阻塞5例。

  1.6 病变部位(经支气管镜检查)

  气管5例,左主10例,左上6例,左主+左上2例,左下叶背段2例,右主6例,右上叶4例,右中1例,右下叶2例,右下叶背段2例。

  1.7 设备

  采用Olympus公司BF-1T 160型可弯曲支气管镜,ERBRAPC-300型氩气刀治疗仪

  1.8 治疗方法

  术前准备及麻醉同常规支气管镜检查。准备好ERBRAPC-300型等离子体凝固器,打开氩气瓶气阀调节气流速度,以0.3~2 L/min为宜,调整输出功率≥50W。橡胶电极板放置于患者手臂下,与皮肤直接接触。经鼻腔或口腔插入支气管镜,当支气管镜前端到达病变部位时,根据情况对局部肉芽坏死组织及脓性分泌物进行清除或行支气管肺泡灌洗(BAL),保持视野清晰,经活检孔道导入APC导管至病变部位,此时使支气管镜前端距病变部位约2 cm,导管伸出支气管镜前端≥1 cm,根据病变范围进行多点治疗,每次踩脚踏的治疗时间≤5 s,治疗深度约2~3 mm。对支气管腔狭窄明显者在氩气刀凝固治疗前后可联合高压球囊扩张气道成形术。氩气刀治疗后在退出支气管镜前,用导管介入注入异烟肼200 mg+丁胺卡那200 mg,必要时加DXM 5 mg,每周1次。所有患者均常规抗结核治疗。

  1.9 疗效判断

  细菌学检查及X线胸片表现的疗效判定标准参照1980年全国结核病防治工作会议修订的《肺结核化学疗法》中的有关规定;支气管镜检查的疗效判断[3]:支气管黏膜病变完全消失或留有瘢痕为显效,病变吸收≥1/2为有效,病变吸收<1/2为未变,病变增多为恶化。

  2 结果

  40例支气管结核APC介入治疗1~4次,平均为1.9次。1个月后经支气管镜检查显示:炎症浸润型,显效8例占20%,有效2例占5%;溃疡或干酪坏死型,显效14例占35%,有效2例占5%;肉芽增殖型,显效7例占17.5%,有效3例占7.5%;瘢痕狭窄型,显效1例占2.5%,有效3例占7.5%。

  2个月强化治疗结束时,34例痰菌阳性患者中,痰菌转阴者33例,占97.1%,阳性1例,占2.9%。

  治疗1个月后复查胸部X线示有效40例(),其中12例肺不张治愈11例,1例为左全肺不张,治疗后左上、舌叶复张。

  不良反应为氩气刀治疗过程中22例有轻微刺激性呛咳,4例患者感局部烧灼痛但可耐受,未发现支气管穿孔、出血、气胸等并发症。

  3 讨论

  支气管结核是肺结核的一种常见并发症。文献报道4.1%~38.8%的肺结核患者有支气管受累[4、5];BTB可侵犯任何部位的支气管黏膜,也可侵犯黏膜下层、肌层,甚至支气管软骨;对于炎症浸润型和干酪坏死型BTB大多数痰菌阳性,传染性强,组织破坏严重,通常也是病变的可逆期,而此时常规有效的抗结核治疗往往不能完全治愈,使支气管病变进一步损害导致狭窄、阻塞、肺不张等。

  APC早于1991年由Grund引入消化内镜治疗,并积累了较多的经验[6]。1994年在德国APC技术被引入了气管内镜的治疗。APC作为一种新型的介入治疗手段,通过电离的氩气将高频电流输送到靶组织,避免了电极与组织的直接接触,是一种非接触式的高频电凝技术。由于其操作的简单性、疗效的稳定性和使用的安全性,在临床得到应用,而将其应用于BTB的治疗有其独到的治疗效果。本组40例APC治疗后1个月经支气管镜复查,显效30例占75%,有效10例占25%,总有效率。

  APC治疗BTB具有快速消融呼吸道内炎性干酪坏死、肉芽组织和瘢痕的作用,消融范围可达70%左右,患者的生活质量明显改善,特别是对气管阻塞病变患者的呼吸改善尤为显著,使许多濒临窒息的患者畅通了呼吸道。同时对BTB采用APC治疗可以达到以下目的:①使病变组织凝固变性和坏死,有利于组织修复。②高温可使结核杆菌菌体蛋白变性坏死,起到辅助抗结核治疗的作用。③使导致呼吸道狭窄的纤维瘢痕组织凝固变性或消融可达到减轻呼吸道阻塞、扩张呼吸道的目的,有效地解决了一些传统药物治疗无法解决的问题。如阻塞性肺不张、呼吸道瘢痕狭窄等[7、8]。④APC导管喷头无需紧贴治疗部位,烧灼面积大,深度浅,定位准确,易于控制烧灼范围,较适合于支气管内病变特别是黏膜组织广泛弥漫性病变的介入治疗,且较激光治疗安全。

  通过经支气管镜APC介入治疗40例支气管结核,我们的体会是:①APC治疗术对炎症浸润型、溃疡或干酪坏死型以及肉芽增殖型效果较好,这三种类型是支气管结核病变的可逆性过程,若延迟治疗可能导致结核性呼吸道狭窄,严重的可引起阻塞性肺炎或肺不张,造成不同程度的呼吸功能障碍。通过适时的、呼吸道腔内的干预性治疗使病变向有利于保持呼吸道通畅的方向发展。②APC 治疗的同时联合对病变部位进行局部冲洗和灌注抗结核药物、激素等,可使病变局部处于药物高浓度状态,使药物的杀菌或抑菌效价随之提高,抗结核治疗效果增强。③通过支气管镜对病变的支气管腔内脓性分泌物进行充分吸除或清除干酪坏死物,对改善肺部病变的引流,促进病灶修复,提高痰菌阴转率,特别是提高耐多药肺结核的痰菌阴转率方面有很好的效果。④对纤维增殖明显造成支气管腔高度狭窄的病变,则往往需要联合高压球囊扩张呼吸道成形术,采用经支气管镜及两种以上介入治疗技术(包括激光、高频电刀、氩气刀、冷冻、球囊扩张、支架置入等),绝大多数患者可获得治愈[9、10]。

  在治疗过程中有22例出现刺激性咳嗽,这可能是由于APC治疗过程中烧灼病变组织产生的气味刺激所致;有4例感胸部疼痛但可以耐受。而对于APC治疗可能造成的支气管壁坏死、穿孔、气胸、纵隔气肿和皮下气肿等并发症,一般是由于APC治疗时功率过大,时间过长,或为了急于求成一次治疗范围过大、过深所致。因此,要严格控制APC治疗时的功率、时间和深度。本组40例APC治疗功率控制在≤50 W,时间不超过5 s,深度不超过3 mm。治疗时导管喷头不要紧贴治疗部位,以避免治疗局部坏死组织阻塞导管开口影响氩气流量和治疗时间。本组治疗及随访期间未出现上述并发症。

  典型病例:患者,女性,38岁,拟诊“肺结核”抗结核治疗1年余,反复咳嗽、胸闷。来我院检查时痰抗酸杆菌(-),胸部CT提示左下肺不张(彩图1)。于2009年7月1日行支气管镜检查,镜下所见:右主支气管纤维增殖狭窄,支气管镜无法通过,左主支气管内侧壁大量干酪坏死及肉芽增殖组织向左下支气管延伸致左下支气管狭窄,背段管口闭塞(彩图3、4、5)。行活检、刷检。病理报告为结核性肉芽肿,涂片检出抗酸杆菌。给于行APC治疗(彩图6),每周1次共治疗4次,8月12日支气管镜复查,左主支气管黏膜光滑轻度纤维瘢痕,左下管口及背段支气管腔轻度狭窄(彩图7、8)。复查胸部CT提示左下肺完全复张(彩图2)。