胃底折叠术治疗门静脉高压症合并消化道大出 血32例

　　作者：陈搏之,钟康林　　作者单位：广东省湛江市霞湖医院普通外科，广东湛江

　　胃底折叠术主要用来治疗返流性食管炎[1]，应用于治疗门静脉高压症合并消化道大出血的文献报道较少[2]。近5年来我院在门静脉高压症合并消化道大出血的患者中，采用贲门周围血管离断术联合胃底折叠术进行治疗，取得了明显疗效，现将结果报道如下。
　　1 临床资料

　　1.1 一般资料
　　从2002年7月至2007年6月，我院收治的门静脉高压症合并消化道大出血患者32例，其中男27例，女5例;年龄23～65岁，平均43.5岁;肝炎后肝硬化患者29例，胆汁性肝硬化患者3例;出血32例, 反复出血28例。出血期紧急手术15例, 经保守治疗出血停止后近期手术17例。肝功能Child分级属A级8例、B级15例、C级9例。
　　1.2 手术方式[2]

　　贲门周围血管离断术(改良Hassab手术)：入腹后先行脾切除，然后从胃网膜左右血管分界处开始，离断近端1/2胃的大小弯侧全部血管，完全结扎切断食管下段6～8 cm、贲门周围血管(包括高位和/或异高位食管支、胃后静脉、左膈下静脉等)。胃底折叠术：在贲门周围血管高离断后，将胃底上提置于游离的食管后，并从后向前包绕食管，再食管旁置一条直径1 cm的乳胶引流管，用1号丝线穿过胃底食管壁及对侧胃底的浆肌层间断缝合3～4针，拨出引流管，后将胃底包套的鞘口部上缘固定于食管裂孔周的膈肌上2～3针。
　　1.3 统计学处理
　　计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用SPSS11.0软件包进行t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果

　　2.1 治愈及随访期上消化道再出血情况

　　本组因大出血经24 h保守治疗不能控制而行紧急手术者15例，全部获立即止血，4例术后死于肝功能衰竭。对术后出院患者采用门诊预约复查、信访和巡诊方式进行随访，28例中有25例随访3个月至5年，分别于术后第3、4、5 年发生再次出血各1例，其随访再出血率为12%(3/25)。
　　2.2 术后食管静脉曲张变化

　　择期手术17例术前均行食管钡餐检查，发现有不同程度的静脉曲张;术后随诊15例行钡餐或胃镜检查，发现静脉曲张消失11例，有明显改善3例，无变化1例。
　　2.3 食道内压力变化
　　联合胃底折叠术后，食道内压力从术前的(2.09±1.01)kPa升高为术后的(4.43±0.45)kPa (P<0.01)。
　　3 讨论

　　门静脉高压症合并消化道大出血的主要原因是门静脉血流受阻，发生淤滞引起门静脉压力增高，促使食管胃底静脉的交通支开放，增加了胃底食管内静脉的压力;而且食管胃底静脉间的压力差大;另外食管内压力的降低也是出血的一个不可忽略的原因。目前断流术是治疗门静脉高压症合并消化道大出血的常用术式[3]，其原理为通过阻断门奇静脉间的反常血流，以降低曲张静脉的压力。但是由于肝硬化依然存在造成门脉高压症的病因未去除，断流术后门脉高压并没解除或甚至更高，存在断流术后食管内、外血管再通，胃壁静脉压较术前显著增加，食管内压力的降低，从而减少了对门静脉压力的对抗[4];常规断流术后一般都有轻重不同的食管反流症状。因此，再出血的危险性仍然存在，需要联合其它术式来降低术后出血率。
　　胃底折叠术是利用机械性压迫的方法, 来改变胃食管区的血流方向, 人工建立食管下段“局部高压”，避免了反流性食管炎的发生。门静脉高压症治疗时在完成贲门周围血管离断术后，食管下段增加一个袖口状的胃壁折叠，形成机械性压迫作用，使其腔内和壁内压增加到足以对抗门脉高压和食管曲张静脉内的压力, 阻断壁内反常血流。本组中术后测得食管内的平均压力明显升高，能够达到对抗的作用;由于折叠的间隔作用可阻止新的血管侧支过快长入而再通[5];另外，食管下段局部高压的持续存在，为建立它处分流争取了时间[6]。本组患者中，胃底折叠术后随访再出血率为12%，而且经钡餐或内窥镜检查，见食管胃底下段静脉曲张均得到明显改善，由此可见胃底折叠术能提高贲门周围血管离断术的止血效果，降低再出血率。
　　胃食管折叠术后食管腔内压力的增高程度与折叠松紧度和包裹食管的长度相一致，若折叠的松紧度和长度不适合，会造成食管狭窄或压力不够而致再出血。根据本文的结果显示，为控制食管静脉曲张出血, 要求折叠包括食管下段6～8　cm，折叠的松紧度，应以食管旁可通过一条直径1　cm的乳胶引流管为标准，不然会造成过紧致术后食管狭窄,但过松起不到止血和防止复发的作用。