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老年梗阻性大肠癌75例的外科治疗及预后

文章来源:创新医学网发布日期:2012-09-20浏览次数:34090

  作者:唐润薇,王昌顺  作者单位:上海,上海普陀区利群医院外科
  【摘要】目的探讨老年大肠癌的外科治疗方法及预后。方法对75例老年大肠癌患者的临床资料进行回顾性分析。结果梗阻发生部位以左半结肠区为多;所有患者均经手术治疗,其中一期切除吻合术61例,短路术5例,Hartmann造口术6例,单纯造瘘术3例。2例术后吻合口瘘,无手术死亡。患者的并发症与年龄、ASA相关;患者的预后与肿瘤的TMN分期、白蛋白水平、白细胞计数、贫血有关。结论提高对老年人梗阻性大肠癌的认识,降低误诊率,做好围手术期的处理,合理选择术式,是减少并发症、提高疗效的重要措施。
  【关键词】 结直肠肿瘤;肠梗阻;外科手术;并发症;预后

  大肠癌是临床常见的消化道恶性肿瘤之一,在我国的发病率位于恶性肿瘤的第三位,并且有逐年上升的趋势。随着社会生活水平的提高,大肠癌发病有老龄化趋势。文献报道大肠癌引起的肠梗阻占所有老年低位肠梗阻的73.8%。由于早期缺乏特异性症状,发展缓慢,易被人们忽视。有相当一部分病人直至出现典型肠梗阻表现时,才来院就诊。文献报道,大肠癌合并急性肠梗阻发生率为3.9%~30.0%[1]。而大肠癌导致急性肠梗阻是比较严重的外科急腹症。临床常需急诊手术治疗。现对本院2005年12月—2010年12月收治的75例老年梗阻性大肠癌患者的临床资料进行回顾性分析,现报告如下。
  1资料与方法
  1.1一般资料本组75例大肠癌患者,其中男45例,女30例;发病年龄60~90岁,平均年龄(67.2±1.4)岁。患者从发病到就诊时间为2天至37个月,平均发病时间(3.2±0.5)个月。全部病例均有不同程度大便习惯改变、腹痛、腹胀及肛门停止排便、排气等。所有患者均手术治疗。发生病变的部位:左半结肠32例(42.7%),右半结肠29例(38.7%),直肠7例(9.3%),乙状结肠、直肠交界处7例(9.3%)。腹部CT检查诊断结直肠肿瘤46例,纤维肠镜检查诊断18例,钡灌肠诊断11例。术前、术后血常规、生化、胃肠道肿瘤标志物(CEA,CA199)检查。CEA增高45例,CA199增高11例。
  1.2治疗方法

  1.2.1手术治疗

  1.2.1.1围手术期处理术前给予基础治疗如胃肠减压、灌肠,纠正水电解质代谢及酸碱平衡紊乱,给予有效抗生素防治感染,术中肠道灌洗和静脉用药,输成分血或全血纠正贫血;术后给予全胃肠外营养,保持各引流管通畅,及早扩肛,适当延迟进食时间,尽早下床活动,配合腹部热敷促进肠功能恢复。同时加强抗感染治疗及预防应激性溃疡等并发症。
  1.2.1.2手术方式28例左半结肠、24例右半结肠、2例直肠及7例乙状结肠、直肠交界处行一期切除吻合术;5例右半结肠癌因晚期不能切除而行回结肠短路术;4例左半结肠和2例直肠肿瘤切除后行Hartmann造口术;3例直肠因肿瘤广泛转移或浸润无法切除,行近端结肠性单纯造瘘术。共行性手术切除61例,姑息性切除14例。对于左半结肠癌先按常规性切除肿瘤,将近端结肠提出腹腔外,插入直径约10cm剪好侧孔的塑料管,扎紧荷包缝线,塑料管远端接污物桶,轻轻挤压近端结肠,排出大部分肠腔内容物后,切除阑尾,在阑尾口插入导尿管至盲肠内,经导尿管输入温盐水溶液顺行灌洗全结肠至流出液澄清为止,灌洗后再用庆大霉素甲硝唑溶液灌洗。拔出导尿管,包埋阑尾残端,结肠远近端一期吻合。肠腔吻合时确保吻合口无张力,吻合后于吻合口外喷洒纤维蛋白胶,邻近肠脂垂覆盖,然后冲洗腹腔,于吻合口旁置引流管,术后扩肛。术后肛门常规置肛管,术后3~4天拔除;每天扩肛1~2次至术后3~4天。对全身状况差,合并重要脏器功能不全,梗阻时间长,感染中毒重,肠管炎症、水肿严重,肠道灌洗不满意,对吻合口愈合有疑虑者则应采用左半结肠一期切除,Hartmann结肠造瘘,二期闭瘘。
  1.2.2住院及手术时间患者住院时间12~95天,平均32.2天。术后进入ICU的患者41例(63.1%)。住ICU时间1~14天,平均3天。
  1.2.3术后并发症75例患者中有35例(53.8%)发生术后并发症,其中肺部感染19例(29.2%),心功能不全6例,伤口感染或裂开4例,术后肠梗阻3例,脑血管疾病2例,吻合口瘘2例。因外科情况行再次手术者10例(15.4%)。因急性心肺功能障碍术后3天死亡1例。
  1.3病理学检查75例患者中有62例患者取得术后病理标本,62例均为腺癌,组织学大体分型:溃疡型52例,隆起型10例,高分化腺癌1例,中分化39例,低分化11例,黏液腺癌11例。有脉管癌栓者10例,有淋巴结转移者25例(40.3%)。临床病理分期按TNM分期为:I A期3例,IB期6例,ⅡA期21例,ⅡB期2例,ⅢA期7例,ⅢB期7例,ⅢC期7例,Ⅳ期9例。3例仅行造瘘术患者临床评价为Ⅳ期。
  2结果见
  表1、表2。表1术后并发症单因素分析表2术后并发症多因素分析

  3讨论

  近年来,随着人们生活水平的提高、生活方式及生活环境的改变,大肠癌发病率呈逐年上升趋势。有统计,中国10个市县大肠癌发病率为15.63/10万;25岁以后,大肠癌发病率和死亡率进入增长期,55~69岁为急速增长期。大肠癌起病隐匿,发展缓慢,早期无症状或缺乏特异性,容易被患者和医生忽略,在我国检查出的大肠癌绝大部分已近中晚期。目前消化道肿瘤所致急性肠梗阻在急腹症中有上升趋势[2]。有统计8%~29%消化道肿瘤患者是因肠梗阻而就医。文献报道在我国大肠癌引起的肠梗阻发病率为8%~21%。肠梗阻为大肠癌晚期临床表现之一,梗阻的原因可能是由于肿瘤增殖引起肠腔狭窄、闭塞或由于肿瘤部位炎性水肿使原有狭窄加重,影响肠内容物通过,可表现为急性或慢性、完全或不完全梗阻,常有进行性加重或间歇性缓解现象。大肠癌合并肠梗阻时,由于回盲瓣的特殊解剖结构,梗阻呈闭袢性肠梗阻的病理改变,易致肠坏死穿孔。故手术治疗。本组病例全部手术治疗,术前均进行胃肠减压、灌肠、纠正水电解质代谢及酸碱平衡紊乱并给予有效抗生素防治感染等处理。手术治疗方案依据病情个性化选择。对于右半结肠癌引起的肠梗阻术式选择意见较为一致,除不能耐受手术或肿瘤无法切除外,均应行一期切除吻合术[3]。但近年有文献报告,急诊手术并发症发生率高达17%,明显高于择期手术的7.7%。此外,由于急性梗阻患者肿瘤多处于进展期,急诊手术以解除梗阻为目的,无法达到,这也是患者预后不良的原因之一。老年大肠癌患者多半全身状况差,手术耐受性不好,尽量做到术式简单、创伤小[1,4,5]。对部分有条件患者可先行肠内支架置入手术渡过急性梗阻期,再择期行肿瘤术。对于左半结肠癌并发肠梗阻,有观点是分二期手术,认为可降低吻合口瘘的发生率。但二期手术患者承受痛苦大,住院时间长,费用高[6]。我们主张一期切除吻合。在手术时先行梗阻肠道减压灌洗,然后再行肿瘤,可以使吻合口瘘发生率降低。因为通过肠道灌洗可以使结肠内容物及肠道内菌群显著下降,达到肠道准备的目的。在肿瘤切除后,远端肠管再行冲洗及扩肛,不仅保证了吻合口远端肠道的通畅,也降低了吻合口的张力,使近远端肠管正确对合。对部分全身状况差,合并重要脏器功能不全,感染中毒重,肠管条件不好,肠道清洁不满意及对吻合口愈合有疑虑者我们行左半结肠一期切除,Hartman造口术,二期闭瘘。 本组术后切口感染4例,左半结肠一期切除吻合术中患者发生吻合口瘘2例,1例经急诊手术造瘘,1例经局部引流冲洗、支持及抗感染治疗后治愈。吻合口瘘是手术严重的并发症,本研究发生2例,可能与病人营养状况差,免疫力低下有关(贫血、低蛋白血症),术前肠道准备不充分有关。围手术期肠道功能的尽快恢复对于降低肠道内压力,减轻肠管水肿,防止吻合口瘘具有重要意义,所以对患者应加强围手术期管理。有学者认为贫血是影响肿瘤患者生存的独立预后指标,大约33%的肿瘤患者会出现贫血,这些患者的中位生存期会缩短20%~43%,相对死亡风险增加约65%[5]。本组统计结果也支持这一观点。肿瘤患者血色素降低大都由于肿瘤组织破溃出血、溶血、营养不良所致[7]。贫血造成的肿瘤组织乏氧会诱导肿瘤细胞发生凋亡,但同时会导致肿瘤发生适应性改变,使得一部分恶性度、侵袭性高的肿瘤细胞存活下来,终导致治疗抵抗及肿瘤进展。本组研究还发现,术前患者白细胞计数与患者的预后明确相关。根据一项对大宗成人肿瘤死亡率的调查显示:白细胞计数升高的患者相对于白细胞计数正常患者的发生肿瘤的概率提高30%,患者死于肿瘤的风险升高40%[7]。很多文献认为,白细胞计数升高是炎症的一种非特异性表现,而炎症与肿瘤可能是互为因果的关系[8];一方面,慢性炎症可以导致多种肿瘤的发生,而肿瘤也可以通过分泌诸如NF-KB、TNF等因子,通过共同的信号传导通路促进炎症的发生[9]。白细胞可以通过多种机制介导组织损伤,诸如大量氧自由基的产生,趋化因子的分泌均参与了白细胞的损伤机制,从而导致这部分患者的预后不良。由于老年人反应性差,结肠癌早期临床表现隐匿且症状不典型,术前确诊较难,因此易延误诊治。笔者认为,对于出现进行性腹胀、便秘,持续大便潜血阳性、大便习惯改变,或触及腹部肿物者,都应高度怀疑该病的可能,应做进一步相关检查以免漏诊、误诊,对不全性肠梗阻应及时进行纤维结肠镜或钡灌肠检查以便确诊,完全性肠梗阻如条件允许则应尽快行剖腹探查。术后管理对于高龄患者的康复亦至关重要[10]。本组患者术后血浆白蛋白较术前显著降低。其原因可能为手术打击、失血等,另外更重要的原因可能为大量吸收入血的细菌及毒素可导致炎性反应综合征,负氮平衡状态,血浆白蛋白下降。而严重低蛋白血症导致组织水肿,将加重重要脏器功能损害。因此,术后应适当给予人体白蛋白及减轻炎性反应药物,如蛋白酶抑制剂等。综上所述,梗阻性大肠癌患者一般多为中晚期癌肿患者,年龄较大,常伴有营养不良、贫血、低蛋白血症、水电解质代谢及酸碱平衡紊乱,且常合并有高血压、心脏病、肝硬化、糖尿病等内科疾病,治疗一定要根据患者的具体情况合理选择手术方式[11],术后应注意预防并发症的发生,注意多脏器损害的防治,加强围手术期的处理,保证手术成功[12,13]。总之,高龄大肠癌患者伴发疾病多,手术耐受性差,手术风险明显增加[14~17]。但是如果完善围手术期的处理,高龄大肠癌患者的吻合口瘘及手术死亡率的发生并无明显增加,因此对于高龄大肠癌患者的外科治疗,我们倾向于采用更加积极的态度,以大限度的改善患者的生活质量。