分娩期子宫破裂4例临床分析

　　作者：宋秀珍,韩慧芳,李荣荣　　作者单位：洪洞县中医院，山西 洪洞 041600

　　【关键词】 分娩期 子宫破裂 临床分析

　　子宫破裂是指在分娩期或妊娠晚期子宫体部或子宫下段发生破裂，若未及时诊治可能导致胎儿及产妇死亡，是产科极其严重的并发症。子宫破裂较多发生于经产妇，发病率与产科质量和地区生活水平有关[1]，其发生率为1/1 000～1/16 000，不同地区有很大的差异[2]。子宫破裂的孕产妇病死率高达5%～12%，围生儿病死率为50%～90%。国外报道其发生率为0.08%～0.005%。我院妇产科自2000年创建以来收治产妇13 500余人次中发生完全性子宫破裂4 例，分析报告如下。
　　1 临床资料

　　患者1，孕1产0，宫内孕41周，在私人诊所待产时用缩宫素10 U静脉滴注，宫缩不规律，遂予米索前列醇200 μg放置阴道后穹窿，突然腹痛加剧烦躁不安，于2001年3月6日急诊转入我科，疑子宫破裂，急诊行剖腹探查术，术中见子宫下段破裂约6 cm，阔韧带血肿，娩出死胎，体重约4 500 g，遂行子宫次全切术，术中出血约3 000 mL，术中补血、补液、抗过敏治疗，术后予抗生素预防感染、补液支持治疗，术后8 d出院。
　　患者2，26 岁，孕 2产1，在私人诊所待产，静脉滴注缩宫素，剂量不详，宫口开全1 h，见胎头回缩，于2003年3月3日急转入我科，来院时检查患者意识模糊，血压监测不到，考虑子宫破裂，急诊行剖腹探查术，术中见子宫下段破裂，胎头位于破裂口，腹腔出血不多，约500 mL，取出胎儿，行子宫破口修补术加双侧输卵管结扎术。术后予抗生素预防感染、补液支持治疗，术后7 d患者出院。
　　患者3，30 岁，孕3产2，5年前行子宫体剖宫产术，2年前足月顺产一女，在私人诊所待产，静脉滴注缩宫素过程中出现下腹剧痛，监测胎心消失，于2003年9月6日急转入我院。入院时体格检查：神志清楚，血压正常，腹壁可触及胎儿肢体，考虑子宫破裂，遂急诊送手术室行剖腹探查术，术中见胎儿伏于子宫破裂口处，出血不多，遂行子宫切口修补术+双侧输卵管结扎术。术后予抗生素预防感染、补液支持治疗，术后8 d出院。
　　患者4，31 岁，10年前因受惊吓致精神失常，孕2产1。3年前因胎头位置过低，产妇不配合分娩在我院行子宫体部剖宫产术。平素月经正常，末次月经不清，孕期无产前检查，于2012年1月22日3：00出现阵发性腹痛，遂由家赶往医院，途中约6：00出现阴道流液，7：00收住我科，入院时患者血压：95/75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，精神障碍无法交流，烦躁不安，查宫高28 cm，腹围95 cm，胎心消失，每2～3 min宫缩1次，每次持续35 s，宫口开全，先露头，棘下3 cm，腹部无明显压痛、反跳痛，无触及胎体，导尿色清，考虑孕2产1，宫内孕足月，瘢痕子宫，胎死宫内。胎头已拔露，考虑短期内经阴道分娩，1 h后胎儿无娩出，胎头着冠，约3.5 cm×3.5 cm大小，行胎头吸引术，两次失败，准备行毁胎术时，监测血压75/43 mm Hg，阴道出血不多，血压下降，心率加快，考虑子宫破裂，急诊送手术室剖腹探查术。术中见腹腔大量积血，色鲜红，胎儿位于腹腔内，一肩膀卡于瘢痕子宫切口处，助娩出死胎，大量出血，色鲜红，经阴道流出，清理腹腔积血，探查见子宫下段裂开约12 cm，边缘整齐，血呈喷射状冒出，体部见浆膜层破裂，长约4 cm，出血不多，迅速钳夹子宫裂口边缘，修复切口，同时行双侧输卵管结扎术，术中急输浓缩红细胞6 U，出血约3 000 mL，术后予抗生素预防感染、补液支持治疗，术后8 d患者出院。
　　2 讨 论
　　发生子宫破裂原因很多：，梗阻性难产：是引起子宫破裂常见的原因，刘莲秋[3]报道的梗阻性难产致子宫破裂约66.15%;骨盆狭窄、头盆不称、软产道阻塞、胎位异常、胎儿畸形等，均可致胎先露下降受阻，为克服阻力子宫强烈收缩，使子宫下段伸展变薄发生子宫破裂。多孕，多次人流术，宫腔内严重感染，使子宫壁薄，存在病理改变，在阴道试产中可能导致子宫底或子宫体部破裂。早婚、早育，无计划生育，无优生优育的意识，易发生梗阻性难产造成子宫破裂[4]。第二，瘢痕子宫：剖宫产或子宫肌瘤剔除术后，子宫肌壁留有瘢痕，剖宫产后不严格避孕2年，剖宫产后2～4个月再次自然怀孕;孕晚期不住院待产，临产后宫腔压力增高导致子宫破裂[5]。第三，子宫收缩药物使用不当：分娩前肌肉注射或静脉滴注缩宫素过快、过量，没有掌握缩宫素静脉滴注的适应证，无专人守护，自行调节滴数;或者大剂量米索前列醇放置阴道后穹隆[6]，世界卫生组织规定：米索前列醇引产在8 h之内不能用催产素引产，使用子宫收缩药物过程中，产程观察不仔细，子宫发生强直性收缩，导致子宫下段破裂。第四，产科手术损伤：宫颈口未行产钳或臀牵引术，毁胎术或穿颅术可因器械、胎儿骨片损伤导致，肩先露无麻醉下强行剥离植入性胎盘或严重粘连胎盘可引起子宫破裂;妊娠时子宫腹部严重外伤[7]。
　　上述4 例患者前3 例患者均在私人诊所待产，均为子宫收缩药物的不恰当使用所导致，其中例1没有正确估计胎儿体重，例3为古典式剖腹产术后，顺产一次后再次分娩出现子宫破裂，例4患者入院时烦躁不安，无胎心，既往有剖宫产史，应考虑子宫破裂可能，可是患者精神失常，烦躁不安，无特别重视，患者宫口开全，胎头无回缩，导尿无血尿，子宫破裂症状不典型，胎肩卡于破口处，此患者出现无明显症状性子宫破裂。若强行毁胎术，将会使裂口扩大，增加出血，促使感染扩散，导致子宫下段严重撕裂、大出血，危及患者生命。
　　随着产科质量的提高，城乡妇幼卫生保健网的建立和逐步健全，以及孕妇围产保健的重视和孕妇素质的提高，在私人诊所或在家分娩者明显减少，且剖宫产指证的放宽，子宫收缩药物的规范应用，使子宫破裂发生率显著下降。产科医护人员要做好计划生育工作，强调少生优生;提高产科质量，减少产科并发症;提倡自然分娩，降低剖宫产率;认真做好产前检查，查清并纠正胎位，对有前次剖宫产史者和多次刮宫史者应详细询问病史;严密观察产程，警惕并尽可能早发现先兆子宫破裂及时处理。正确掌握阴道手术助产的指证和技术，产钳及臀位牵引应在宫口开全后实施，肩先露行内倒转术，必须在麻醉下进行，术时动作应轻柔[8]。
　　综上所述，作为产科医生，应正确掌握剖宫产指证，对前次剖宫产指证为骨盆狭窄，术式为古典式剖宫产，或术式为下段切口有切口撕伤，或术后感染愈合不良而本次仍需剖宫产者;估计经阴道分娩困难者或有剖宫产史者，应尽早住院分娩[9]。严密观察产程，掌握前列素药物及缩宫素应用指证，对先兆子宫破裂者及早进行剖宫产术结束分娩，尽量避免不幸的发生。
　　【参考文献】
　　[1]庄依亮，李笑天.病理产科学[M].北京：人民卫生出版社，2003：692.

　　[2]曹泽毅.中华妇产科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2004：83.

　　[3]刘莲秋.子宫破裂185例临床分析[J].中华围产医学，2001(4)：1 511.

　　[4]吕晓霞，徐娟.晚期妊娠自发性子宫破裂误诊为阑尾炎胎儿存活1例[J].中华妇幼临床医学杂志，2010，6(6)：408.

　　[5]陈金珊.米非司酮配伍米索前列醇用于中晚期瘢痕子宫妊娠引产术中应用[J].药物与临床，2009，47(19)：87-96.

　　[6]戴素清，曾文.剖宫产后再次妊娠分娩118例临床分析[J].实用医院临床杂志，2007，4(5)：61-62.

　　[7]王雅莉，李红娟，陈淑梅，等.36例子宫破裂的临床分析[J].河南预防医学杂志，2008，19(2)：151-152.

　　[8]陈旭军，毛森.妊娠晚期子宫破裂62例临床分析[J].实用医院临床杂志，2011，8(3)：139-140.

　　[9]张中春，阮梦辉，何玉环，等.子宫破裂7例临床分析[J].现代医药卫生，2006，22(11)：1 691.