高场强MRI综合不同序列对肝退变结节的诊断价值

　　作者：孟令平1,万凯明2,吴强2,李杨2△　　作者单位：1 201500 上海，上海市第六人民医院金山分院放射科　2 200240 上海，上海市第五人民医院放射科(△研究生)

　　【摘要】目的评价高场强MRI对肝硬化退变结节(DN)的诊断价值。方法分析经临床病理证实的42例肝硬化DN的MR影像学表现，用1.5T超导MR仪，常规快速屏气GRE T1WI序列和抑脂FSE T2WI序列及Gd-DTPA动态三期增强扫描;根据MR信号特征和数量，将肝硬化DN各分为2型和3类;18例有MR随访观察。结果42例肝DN中，T1WI(同/反相位)显示DN呈稍高信号、抑脂T2WI呈低信号者为30例，占总数的71%;T1WI(同/反相位)显示DN呈高信号、抑脂T2WI呈等信号者为5例，占总数的12%;T1WI(同/反相位)显示DN呈等信号、抑脂T2WI呈低信号者为7例，占总数的17%。各扫描断面显示DN≥10个以上者10例，<10个以下者32例，所有病例均合并弥漫再生结节; Gd-DTPA动态三期增强扫描显示DN与肝实质同步强化表现。腹腔积液和不均匀呼吸频率是影响抑脂T2WI病灶显示的重要因素。随访18例中肝DN癌变5例，均表现为结节增大和信号变化。结论高场强MRI综合不同序列对肝DN显示有较高的诊断价值，Gd-DTPA动态三期增强扫描对DN有鉴别诊断意义，定期MR随访有助于发现癌变结节。
　　【关键词】 退变结节;肝硬化;磁共振成像;增强;对比剂
　　[Abstract]ob[x]jectiveTo evaluate the field of high MRI cirrhosis dysplastic nodules (DN) of diagnostic value.MethodsThe clinical pathology of the analysis of the 42 patients with liver cirrhosis of MR imaging findings，DN with 1.5 T superconducting MR instrument， the conventional fast breathless GRE T1WI sequence and fat-suppressed FSE T2WI sequences and Gd-DTPA dynamic stage， cirrhosis is divided into two kinds of each DN and three types. Eighteen cases had MR follow-up.ResultsOf the 42 patients with liver DN，T1WI (in/out phase) showed a slightly high signal， fat-suppressed T2WI showed low signal for 30 cases，or 71% of the total; T1WI (in/out phase) shows the DN has high signal， fat-suppressed T2WI has equal signals for 5 cases， or 12% of the total; T1WI (in/out phase) shows a equal signal， fat-suppressed T2WI has low signal for 7 cases， accounting for 17% of the total. The scanning section shows DN acuity 10 or more 10 cases， < 10 the following person 32 cases， all cases were filled with regeneration nodules; Gd-DTPA dynamic three-phase enhanced scanning showed that DN and liver parenchyma synchronous enhance. Abdominal cavity effusion and uneven respiration is important confounding factors in the lesions of fat-suppressed T2WI . Follow-up 18 cases of appear cancer in 5 cases， all appear to nodules increase and signal change.ConclusionHigh strength MRI comprehensive different sequence on the liver DN showed higher diagnosis value， Gd-DTPA dynamic three-phase enhanced scanning of DN help to differential diagnosis，MR regular follow-up help to find cancerous nodules.

　　[Key words]dysplastic nodules;cirrhosis; magnetic resonance imaging; enhancement;contrast agents

　　肝硬化退变结节(DN)一般认为是癌前病变，磁共振检查在发现肝退变结节中有独到之处，笔者前瞻性分析一组肝硬化结节的磁共振影像学表现，结合文献[1~5]，提出了肝硬化退变结节的MRI信号特征。现报告如下。
　　1材料与方法
　　1.1一般资料收集2002年11月—2010年5月，经临床确诊为肝硬化患者做磁共振检查者358例，其中，根据临床影像学和病理学分类标准[2~7]，诊断为肝硬化退变结节者42例，男31例，女11例，年龄31～85岁，平均49岁。主要症状肝区痛，胃胀，纳差;半数病人有肝功异常，合并腹腔积液、侧支静脉曲张25例，有肝炎和肝硬化病史者40例，合并肝细胞癌者8例，合并比较明显的弥漫再生结节者42例。
　　1.2磁共振检查采用美国GE公司生产1.5T超导型磁共振成像仪，扫描序列选用快速扰相梯度回波(FSPGR )T1WI(同/反相位)序列和脂肪预饱和法快速自旋回波(FSE) T2WI序列为肝扫描基本序列，以肝横轴位为基本扫描断面，常规层厚8mm(必要时病灶层4～6mm)，层间隔1～2mm，FOV 6cm×8cm，矩阵256×196;动态增强扫描序列前期检查以FSPGR T1WI(同相位)为基本序列，后期则以FSPGR T1WI(反相位)为基本序列;结合平扫及增强序列扫描像，显示肝硬化结节较为理想，但在抑脂T2WI图像上运动伪影明显，影响对结节信号的判断者则剔除在本研究对象之外。
　　1.3影像判定标准对肝硬化DN的MR影像学判断标准，结合文献[2，3]，将肝DN分为以下3型：a肝硬化结节在T1WI(同/反相位)呈稍高信号，抑脂T2WI呈低信号，单结节直径>1cm，动态增强扫描与肝实质同步强化，称之为Ⅰ型;b肝硬化结节在T1WI(同/反相位)呈稍高信号，抑脂T2WI呈等信号，动态增强扫描与肝实质同步强化，结节直径>1cm;称之为Ⅱ型;c肝硬化结节在T1WI(同/反相位)呈等信号，抑脂T2WI呈等低信号，结节直径>1cm，动态增强扫描与肝实质同步强化，称之为Ⅲ型。又根据DN结节MR影像可辨个数的多少，将其分为2型，即DN在多断面MR像上，其数量≥10个定为弥漫结节型，<10个称之为可数结节型。
　　1.4临床、病理诊断标准42例中，合并肝细胞癌并经手术病理证实者8例;肝硬化结节经超声下穿刺活检病理证实者16例;MRI随访18例，随访3次以上12例，随访时间6个月～6年，其中肝结节信号、形态无变化者13例，肝硬化结节出现癌变征象5例，并经穿刺活检病理证实。
　　2结果

　　2.1不同类型肝硬化退变结节的影像特征42例肝硬化DN中，弥漫结节型10例，可数结节型32例，大小1～3.8cm，平均2.4cm，其中，T1WI(同/反相位)显示DN呈高信号、抑脂T2WI呈低信号者为30例(图1～3)，占总数的71%;T1WI(同/反相位)显示DN呈高信号、抑脂T2WI呈等信号者为5例，占总数的12%;T1WI(同/反相位)显示DN呈等信号、抑脂T2WI呈低信号者为7例，占总数的17%。39例做Gd-DTPA动态三期增强扫描均显示DN强化与肝实质同步方式，即动脉期稍高信号，静脉期等信号，延迟期等信号，无包膜强化(图4～6);其中合并肝癌8例，均呈动脉期明显强化、延迟期包膜强化表现。腹腔积液和呼吸频率不均匀是影响抑脂T2WI病灶显示的重要混杂因素，其中，42例中25例出现少~中量腹腔积液，抑脂T2WI肝结节呈等信号者4例、呈低信号者21例。可数结节型Ⅰ类25例，Ⅱ类 + Ⅲ类共7例;弥漫结节型Ⅰ类5例，Ⅱ类 + Ⅲ类共5例，可数结节型Ⅰ类与Ⅱ类+ Ⅲ类之间有统计学差异。表1肝硬化退变结节分类与分型的关系
　　2.2MRI随访观察结果肝硬化退变结节18例，随访3次及以上者12例，随访时间6个月～6年，平均2.5年。其中5例可数结节型至少1枚结节内出现癌变征象，表现为结节内结节2例，即抑脂T2WI呈低或等信号结节内出现斑点状高信号;结节逐渐增大并在抑脂T2WI上出现稍高信号3例、增强T1WI呈“快进快出”强化改变者3例。
　　3讨论

　　肝硬化退变结节(DN)，又称发育不良结节，是肝硬化增生结节中比较重要的阶段。绝大多数DN出现于肝硬化患者，尤其肝炎后肝硬化，本组资料统计占95%，普遍认为DN特别是HDN()与HCC 的发生密切相关[1~4]，本组病例也支持上述论点。MR诊断DN主要根据其信号和大小的改变，本组以磁共振成像抑脂T2WI序列中，结节为等、低信号作为肝硬化退变结节的基本判定标准，结合动态三期增强T1WI与肝实质同步强化方式和同反相位T1WI为等、高信号特点，诊断为DN，均经临床磁共振随访和病理证实。DN信号与RN信号表现类似，在MR影像上难以区分，故有学者及本组资料将肝硬化结节直径大于1cm者定为DN，以此鉴别RN，病理上DN的诊断依据包括灶性和结节性肝细胞不典型增生[6]，可能会遗漏小于1cm的DN，但从MR影像观察方面还是有其合理性，RN和DN为同一病理过程不同阶段，且DN往往并存于弥漫性RN之中，本组所有病例均有弥漫RN背景。绝大多数文献认为DN在MRI T1WI呈高或等信号，在T2WI呈等或低信号，这两种信号结合考虑可作为DN的特征性表现，T2WI结节呈低信号的原因可能是由于铁沉积使T2弛豫缩短，或DN周围大量含水纤维分隔所致; DN在T1WI上呈高信号的原因可能与铜沉积、脂肪变性及透明细胞变有关。笔者以抑脂T2WI上DN为低、等信号者为基础，并结合动态增强扫描观察结节与肝实质同步强化为基本判定标准，将DN信号改变分为3种类型，此类分型未见专门报道，不知是否妥当，本组资料病例较少，仍需要积累更多的大宗病例验证。根据MR有限例数的观察，Ⅰ型DN居多，占总例数的71%，与大多数文献报道相似[2~5]，而Ⅱ、Ⅲ型虽然病例较少，但需引起重视，尤其Ⅱ型，有时与早期肝细胞癌信号类似，需要密切随访观察[2]。大量腹腔积液和呼吸频率不均匀也会影响图像信号的观察，尤其是抑脂T2WI上结节信号的误判、可能会影响结节性质的判断，本组已将这些病例剔除在研究范围之外，为此，采用高场强MRI设备、序列参数优化和有效使用呼吸门控，以及有效训练病人的呼吸节奏可有望提高图像信噪比。国外文献将DN分为低级DN和DN进行研究[3，4]，主要根据肝移植标本相对应于MR影像特征，本组为临床前瞻性研究，未能将DN再进一步进行病理分类，而且，DN和低级DN在MR信号、形态及增强信号改变方面均有较多重叠，理论上DN与癌变关系密切，实际临床观察中，DN癌变是一个比较复杂的渐变过程，并非DN一定会癌变，也并非低级DN不癌变，RN也可能不经过DN而直接癌变[6~8]，笔者在实际工作中也发现数例癌变的RN结节，本组材料所有DN均有弥漫RN的背景，说明RN与DN关系密切。典型的DN信号特征有时与不典型的小HCC相似，小HCC也有T1WI呈高信号，T2WI呈低信号的少见特征，主要指瘤内含脂和经过微创介入治疗过的HCC;其原因可能是由于其内部脂质、糖蛋白成分的沉积引起，而小HCC在T2WI上呈低信号可能与含铁血黄素沉着及纤维间隔有关[1~6]，应用同、反相位T1WI和增强T1WI序列的信号改变特点能够将其鉴别;肝DN几乎不在T2WI上呈高信号，也不含有真正包膜，DN未恶变时，增强扫描与肝实质同步强化(图1～12)。有报道个别DN在T2WI上呈高信号，手术证实与DN梗死有关[2]。而在MR随访中，在T2WI等信号或低信号的DN内出现局灶性高信号时，即“结中结”征，则提示早期HCC。在由RN到HCC的演变过程中，其MR信号在T1WI上由高到等、低，T2WI上由低到等、高的趋势，这一规律反映了其内部组织成分的变化情况(图7～24)，尤其抑脂T2WI的信号变化和增强扫描的强化方式的改变，能够将HCC从DN中鉴别出来。图1弥漫性肝DN。同相位GR T1WI 示肝DN呈弥漫稍高信号图2与图1同例。反相位GR T1WI 示肝DN呈弥漫稍高信号图3与图1同例。抑脂FSE T2WI示肝DN呈弥漫低信号，周围以高信号纤维隔图4与图1同例。增强T1WI动脉期示肝DN无强化呈相对低信号图5与图1同例。增强GR T1WI门脉期示肝DN呈相对等低信号 图6与图1同例。增强GR T1WI延迟期示肝DN呈相对等低信号图7肝S4段DN。同相位GR T1WI示肝内弥漫RN呈稍高信号，肝S4段直径1.2cm的DN呈稍高信号(白粗箭头);肝S8段术后脂肪填塞呈高信号(黑箭头)图8与图7同例。反相位GR T1WI示肝S4段DN呈稍高信号(黑箭头)图9与图7同例。抑脂FSE T2WI示肝S4段DN呈低信号(白箭头)，周围以不连续高信号环;肝S8段术后脂肪填塞呈低信号(黑箭头)图10与图7同例。增强T1WI动脉期示肝DN无强化呈相对等信号图11与图7同例。增强GR T1WI门脉期示肝DN与肝实质同步强化图12与图7同例。增强GR T1WI延迟期示肝DN与肝实质同步强化图13与图7同例，间隔19个月。同相位GR T1WI 示肝S4段DN呈等信号图14与图7同例，间隔19个月。反相位GR T1WI 示肝S4段DN呈等信号图15与图7同例，间隔19个月。抑脂FSE T2WI 示肝S4段DN呈稍高信号(白粗箭头)图16与图7同例，间隔19个月。增强GR T1WI 动脉期示肝S4段DN呈明显强化高信号(黑箭头)，肝右叶横向串珠状高信号系主动脉搏动伪影(白弯箭头)图17与图7同例，间隔19个月。增强GR T1WI 门脉期示肝S4段DN强化退出图18与图7同例，间隔19个月。增强GR 延迟期T1WI示肝S4段DN呈轻度环状强化(短黑箭头)，高度提示DN癌变。图19与图7同例，间隔29个月，未作任何治疗。同相位GR T1WI 示肝S4段病变呈等-稍低信号(黑箭头)图20与图7同例，间隔29个月。反相位GR T1WI 示肝S4段病变呈稍低信号(短黑箭头)，提示灶内脂肪变性图21与图7同例，间隔29个月。抑脂FSE T2WI 示肝S4段病灶呈等-稍高信号，与图15比较，病灶明显增大(白箭头)图22与图7同例，间隔29个月。增强GR T1WI 动脉期示肝S4段病变呈明显片状强化高信号(黑箭头)图23与图7同例，间隔29个月。增强GR T1WI 门脉期示肝S4段DN强化快速退出(黑箭头)图24与图7同例，间隔29个月。增强GR 延迟期T1WI示肝S4段DN呈环状强化(黑箭头)，高度提示DN完全癌变

　　DN的随访观察是判定DN癌变的重要而有效的方法，下列征象高度提示DN癌变：(1)抑脂T2WI上呈低或等信号灶复查时呈略高信号;(2)抑脂T2WI上DN表现为“结中结”征;(3)病变动脉期强化;(4)病变进行性增大[1~4]。本组随访16例中，发现5例癌变患者，符合上述其中2～3种征象者而确诊，其中1例MR连续观察6年，见证了肝硬化结节癌变信号改变的全过程，后经穿刺活检证实肝DN癌变并进行微波治疗，目前仍存活。因此，对于随访病例中，发现部分DN癌变的影像表现时，则需要进行穿刺活检证实，以便进行有效处理，本组3例即经超声引导下穿刺活检证实并进一步做微波治疗。因此，DN的随访观察有助于肝硬化退变结节癌变的早期干预，提高患者的治愈率和生存率。本组资料不足之处在于手术病理例数不多，对肝退变结节没能单个结节分析，肝MR影像序列不够全面，随访病例肝活检穿刺病理连续性观察不够，不能做到真正意义上影像病理严格对照。今后，仍需进一步收集资料，深入开展功能磁共振成像和肝特异性对比剂增强检查，期待更准确判定肝硬化退变结节及癌变的影像特征。(本文资料系作者在上海市第五人民医院工作期间所收集，特此致谢!)

　　【参考文献】
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