Bi-PAP呼吸机通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭

作者：卢大勇 张承敏
　　【关键词】无创机械通气 慢性阻塞性肺疾病 呼吸衰竭

　　【摘要】 目的 研究无创Bi-PAP呼吸机治疗慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸衰竭。 方法 52例患者随机分为治疗组27例，持续Bi-PAP呼吸机治疗;对照组25例，持续低流量吸氧。两组同时抗感染等常规治疗。观察血气和临床症状变化。 结果 治疗7天后治疗组与对照组比较，其pH、PaCO 2 、PaO 2 差异具有非常显著性(P<0.01)。 结论 COPD合并呼吸衰竭患者早期使用Bi-PAP呼吸机治疗，对低氧血症和CO 2 潴留改善明显，疗效显著。
　　慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸衰竭以往多采用人工气道机械通气治疗，疗效肯定，但创伤大，并发症多，医疗费用高。2003～2004年我院对27例COPD合并呼吸衰竭患者，应用经鼻(面)罩Bi-PAP呼吸机治疗，疗效满意，报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 COPD合并呼吸衰竭患者52例，随机分为两组。治疗组27例，男16例，女9例，平均年龄(74.6±5.4)岁;对照组25例，男15例，女10例，平均年龄(75.9±4.7)岁。诊断均符合2002年中华医学会呼吸病学分会制定的COPD的诊断标准 [1] 。治疗前血气分析提示动脉二氧化碳分压(PaCO 2 )>50mmHg，氧分压(PaO 2 )<60mmHg，符合Ⅱ型呼吸衰竭诊断标准。治疗组中有6例神志障碍，对照组中有5例神志障碍。
　　1.2 仪器和设备 美国伟康公司Bi-PAP S/T-30呼吸机，ABBOTT-isTAT血气分析仪，鼻(面)罩，COSMed肺功能仪。
　　1.3 方法 (1)治疗组选择鼻(面)罩接Bi-PAP呼吸机，采用S/T模式，吸气正压(IPAP)从6cmH 2 O(1cmH 2 O=0.098kPa)开始，呼气正压(EPAP)从2cmH 2 O开始，根据患者生理需求和耐受程度，逐步上调IPAP至12～20cmH 2 O，平均(12.7±2.1)cmH 2 O，EPAP在2～5cmH 2 O，平均(3.2±1.4)cmH 2 O，每日持续使用，病情好转后逐渐下调参数，间断延长停机时间，直到完全撤离。对照组持续使用低流量吸氧，并酌情给予呼吸兴奋剂。两组同时给予抗感染等常规治疗。(2)治疗前、治疗后2h、24h、第7天，分别进行动脉血气分析，观察pH、PaCO 2 、PaO 2 、FEV 1 和临床症状变化。
　　1.4 统计学方法 应SPSS10.0统计软件，数据以均数±标准差(ˉx±s)表示，组内比较采用配对样本t检验。组间计量资料比较采用独立样本t检验，计数资料采用卡方检验。
　　2 结果

　　治疗组使用Bi-PAP呼吸机治疗的患者，均能顺利完成从自主呼吸过渡到经鼻(面)罩机械通气。其中21例治疗有效(有效率77.78%)，6例无效(无效率22.22%)。治疗中6例神志障碍者经通气治疗4h后4例神志转清。6例无效者中3例因出现明显胃肠胀气，经胃肠减压无效，24h后停止经鼻(面)罩机械通气;1例出现面部鼻(面)罩压迫部位皮肤充血、疼痛，但无破损，因疼痛难忍于48h后停机;2例因痰液阻塞于24～48h后行气管插管机械通气。对照组14例治疗有效(有效率56.0%)，11例无效(无效率44.0%)。无效者中有6例(5例为神志障碍者)于24～48h后行气管插管机械通气，另5例死于多器官功能衰竭，病死率20.0%。治疗组治疗2h后PaCO 2 即明显下降(P<0.01)，pH、PaCO 2 明显上升(P<0.01)，FEV 1 上升(P<0.01);而对照组pH、PaCO 2 无明显变化(P>0.05)，PaO 2 轻度上升(P<0.05)。治疗7天后两组间pH、PaCO 2 、PaO 2 FEV 1 差异有显著性(P<0.01)。两组间治疗前、后脉血气分析FEV 1 变化见表1。
　　表1 Bi-PAP呼吸机治疗组与对照组动脉血气分析及肺功能变化 (略)

　　注:与对照组治疗前比较， △ P>0.05， △△ P<0.05， * P<0.01;与治疗组治疗前比较， ** P<0.01;治疗组与对照组同期比较， ▲ P<0.01

　　3 讨论

　　COPD患者由于气道限制和肺泡弹性减退，肺充气过度使呼吸肌处于机械不利位置，易导致慢性呼吸肌疲劳，同时呼吸中枢驱动能力及感受能力降低，对低氧和高碳酸血症的反应也随之降低，易引起严重的缺氧和CO 2潴留 [2] 。
　　研究表明，Bi-PAP呼吸机采用双水平正压通气，可以有效地改善肺泡通气和氧合，尤其是肺通气/血流比。减轻呼吸肌疲劳，从而有效改善低氧血症和CO 2 潴留。本文显示，27例COPD合并呼吸衰竭患者，经使用Bi-PAP呼吸机治疗后，pH、PaCO 2 、PaO 2 、FEV 1 均有显著改善(P<0.01)，有效率为77.78%(P<0.05)。而对照组虽经吸氧后能改善低氧血症，但低氧纠正后，缺氧对化学感受器的刺激也随之降低或消失，甚至加重了CO 2潴留，且使用呼吸兴奋剂后虽增加了呼吸频率和潮气量，改善了肺通气，但更加重了呼吸肌的疲劳。
　　治疗组有6例神志障碍者，早期应用Bi-PAP呼吸机进行通气治疗，其中4例患者4h后神志转清，临床症状明显改善，呼吸频率减慢，发绀减轻，PaCO 2 下降，pH接近正常，FEV 1 、PaO 2 明显上升;治疗7天后FEV 1 、pH、PaCO 2 、PaO 2 恢复至基础水平，避免了气管插管，机械通气时间为(8±5)天，平均住院时间为(20±6)天。对照组5例神志障碍者，经常规治疗症状无改善，神志障碍加重，48h后治疗无效的6例患者行气管插管机械通气，平均通气时间为(18±7)天，平均住院时间为(35±8)天。结果表明，早期应用Bi-PAP呼吸机进行通气治疗，避免了气管插管，避免了人工气道对呼吸道黏膜的损伤，使患者能维持自主活动能力，可在保持呼吸肌充分休息的基础上，防止呼吸机依赖和呼吸肌的失用性萎缩，且可减少因为人工气道而引起的医院内感染，缩短机械通气时间和住院时间，减少医疗费用和护理工作时间。
　　本组显示，治疗组有6例(6/27)经Bi-PAP呼吸机治疗无效。其主要原因:(1)高龄、神志障碍、反复气道痰液阻塞、感染不易控制;(2)严重低氧血症造成机体重要脏器的氧供障碍，导致多器官功能损害，尤其是肾脏。(3)严重的胃肠胀气。因此我们认为为了提高无创通气的成功:(1)早期应用至关重要，且在应用前要向患者说明本治疗的重要性，以取得患者的合作;(2)选择漏气少、合适的鼻(面)罩;(3)密切观察通气治疗后2h、24h的气体交换指标和心率、呼吸频率改善情况;(4)调节好吸气压力，以防止胃肠胀气，影响治疗效果;(5)对神志障碍、分泌物明显增多且引流不畅者，密切观察通气效果，必要时尽早建立人工气道。
　　总之，只要我们掌握好适应证和禁忌证，密切监测，无创机械通气Bi-PAP呼吸机治疗COPD合并呼吸衰竭，仍有较广泛的应用前景。
　　参考文献
　　1 中华医学会呼吸病学分会.慢性阻塞性肺疾病(COPD)诊治规范.中华结核和呼吸杂志，2002，25:543-460.

　　2 Masip J，Betbese AJ，Paze J，et al.Non-invasive Pressure Support Ven-tilation versus conventional oxygen therapy in acute cardiogenic pul-monary oedema;a randomised trail.Lancet，2000，356:2126-2132.