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亚急性淋巴细胞性甲状腺炎的诊断和防治

文章来源:创新医学网发布日期:2013-08-10浏览次数:26042

  作者:王延波 作者单位:黑龙江省通河县人民医院,150912

  【摘要】 亚急性甲状腺炎,即亚急性淋巴细胞性甲状腺炎在临床上较为常见,病因未明,一般认为与病毒感染有关,起病前常有上呼吸道感染史。亚急性淋巴细胞性甲状腺炎多见于20~50岁成人,但也见于青少年与老年,中年女性多见,3~4倍于男性,夏季为发病的高峰。本病近年有增多的趋向。临床上较为常见的甲状腺炎有亚急性淋巴细胞性甲状腺炎与慢性淋巴细胞性甲状腺炎。
  【关键词】 亚急性甲状腺炎,预防,治疗

  1 临床资料

  1.1一般资料 本组患者12例,其中男性4例,女性4例,年龄24~63岁,平均年龄43.5岁。均经手术或病理明确诊断,现将12例患者的临床资料分析如下。
  1.2临床表现  颈部局部疼痛,放射至颌面部和头部,可以表现持续性疼痛阵发性加重,疼痛厉害时,难以忍受,坐立不安,病人可以手扶颈部来诊断,发烧、疲倦、有心悸怕热多汗等轻度甲亢症状。体检发现甲状腺局部结节,压痛,咽喉部局部红肿,无分泌物。
  1.2.1症状主要表现是甲亢,可有心动过速、怕热、多汗、疲劳、肌无力、体重下降等。但无甲亢的突眼和胫前黏液性水肿,可有甲亢本身所致的凝视、眼裂增宽。
  1.2.2体征包括典型的甲亢体征,甲状腺轻度肿大或正常大小(本病散发型50%无甲状腺肿),甲状腺无触痛,质地较坚实。典型患者病程为在甲亢期后接着是需要治疗的一过性甲状腺功能减退期,通常1~8个月后甲状腺功能恢复。约有1/3患者甲亢后会出现明显的甲减期。极少数患者成为性甲减。本病在产后1~2个月内发病率增高。
  1.3实验室检查
  疾病早期,随着甲状腺滤泡细胞的破坏,血循环中T3、T4明显升高。血沉正常或轻度升高(通常不足50mm/h),这与肉芽肿性甲状腺炎明显不同。甲状腺摄131I率下降,TSH刺激也不能使其增加。血清甲状腺球蛋白升高,甲状腺球蛋白抗体和微粒体抗体在80%的产后发病型和50%的散发型患者中低至中度升高。甲状腺超声示弥漫性或局灶性低回声。甲状腺活检有诊断价值。本病有弥漫性或局灶性淋巴细胞浸润,无肉芽肿改变,无桥本甲状腺炎所见纤维化、Hürthle细胞,无生发中心形成或罕见。
  1.4诊断

  本病早期表现为甲亢,血T3、T4升高,甲状腺摄131I率降低,甲状腺不痛,亦无触痛等。该病较易漏诊,常易把产后甲状腺肿大或肿大加重看成非毒性甲状腺肿,而且往往不考虑“慢性虚弱综合征”的乏力、精神障碍可能与甲状腺的变化有关系。偶尔可以长期低热为突出表现,以“发热待查”而作其他检查,忽略了亚急性甲状腺炎可能。对于产后1年内出现的疲劳、心悸、情绪波动或甲状腺肿大的任何妇女都应怀疑有产后甲状腺炎的可能。诊断中应注意因缺乏甲状腺激素使垂体假腺瘤性增生的高催乳素血症及真正的产后发生PRL瘤的鉴别。产后甲状腺功能障碍引起的长期闭经应注意避免与Sheehan病或自身免疫性垂体瘤相混淆。
  1.5鉴别诊断

  1.5.1亚急性淋巴细胞性甲状腺炎与亚急性肉芽肿性甲状腺炎相鉴别

  亚急性淋巴细胞性甲状腺炎与亚急性肉芽肿性甲状腺炎的临床过程及实验室检查极为相似,可依据以下几点鉴别:亚急性肉芽肿性甲状腺炎较少发生甲亢,甲状腺很痛并且有压痛,而无痛性甲状腺炎的甲状腺不痛亦无压痛。伴随一过性甲亢的亚急性肉芽肿性甲状腺炎很少反复发作,而10%~15%的无痛性甲状腺炎可反复发作。病毒感染前驱症状常见于亚急性肉芽肿性甲状腺炎,但很少见于无痛性甲状腺炎。亚急性肉芽肿性甲状腺炎绝大多数血沉加快。可达100mm/h。无痛性甲状腺炎很少有病毒抗体滴度改变,而44%亚急性肉芽肿性甲状腺炎有病毒抗体滴度改变。甲状腺活检在无痛性甲状腺炎显示为淋巴细胞性甲状腺炎,而不是肉芽肿性甲状腺炎。
  1.5.2亚急性淋巴细胞性甲状腺炎与甲亢相鉴别
  亚急性淋巴甲状腺炎与甲亢鉴别。本病甲亢持续时间短,通常小于3个月。甲亢程度通常中等。
  2 治疗

  本病的治疗为对症治疗。患者症状常轻微而短暂,故不需特殊治疗。
  2.1对于甲亢症状非常明显者,可用β受体阻滞剂如普萘洛尔,不必用抗甲状腺药物,手术与放射性核素治疗当属禁忌。本病甲状腺不痛,一般不需要用糖皮质激素治疗。但有报道,分娩后即采用泼尼松20mg/d,两个月后逐渐减量,可预防苯丙氨酸丙酮酸氨基转移酶(PPT)复发,但疗效及是否合理尚待进一步证实。
  2.2甲减期,如症状持续时间延长或加重,可采用L-T4或干甲状腺片替代治疗3~6个月,然后停药。性甲减者则需终生替代治疗。有报道过量的碘吸收对临床和实验性自身免疫性疾病存在有害的影响。甲状腺功能减退易发生在日摄碘量高于日需要量的、有PPT病史的妇女,因此,除缺碘地区外,对于产后甲状腺炎或有该病史者,应避免过多接受碘。甲状腺激素不能预防再次妊娠后产后甲状腺炎的复发和甲减的发生。
  3 预后

  本病甲亢期通常1~2个月内缓解,整个病程不足1年,而滤泡贮碘功能的恢复却很慢,可以长至临床症状完全缓解以后的1年以上。由于潜在甲减的可能,本病患者需每年检查一次甲状腺功能,长期随访,持续多年。甲状腺肿及甲状腺功能障碍对年轻妇女只是短暂不适,无真正危险性。但合并红斑狼疮者应引起重视。PPT患者急性期过后,半数患者仍有甲状腺肿。测定抗甲状腺抗体滴度仍高,TRH试验呈过度反应,再次分娩后PPT复发的危险性为25%~40%。无论患者甲状腺实质是否有萎缩,真正的危险是性甲减的发生。
  4 讨论

  淋巴细胞浸润是亚急性淋巴细胞性甲状腺炎与亚急性肉芽肿性甲状腺炎的共同表现,亚急性淋巴细胞性甲状腺炎也可看到类似亚急性肉芽肿性甲状腺炎那样的滤泡细胞破坏和纤维化,但罕见多核巨细胞和桥本甲状腺炎的特征性生发中心。
  亚急性甲状腺炎多见于中年女性,典型的临床表现为颈部肿物,病史从数周至数年不等,多数病例不能确切说出症状的开始时间,少数病人主诉有轻度触痛及牵涉痛,病人多有不同程度的压迫感、憋气感、甚至轻度呼吸和吞咽困难,约有10%~30%病人伴有甲亢症状,5%~25%处于甲功低下状态,检查见双侧甲状腺不规则增大,质地硬韧,有结节感,界限不清楚,甲状腺与周围无粘连,TGA、MSA可高于正常,过氯酸盐释放率大于20%,病理检查见甲状腺病变为弥漫性,甲状腺组织内有大量淋巴细胞及浆细胞浸润,甚至可见多数生发中心,见有Hurthle细胞是本病的特异表现,如果病人出现以上典型的临床表现,则不难做出正确的诊断,但由于患者多存在以下情况:①有不同的临床表现如亚急性发病、甲亢症状、甲状腺触痛等。②与其它甲状腺疾病并存,可伴有腺瘤、结节性甲状腺肿、甲癌、原发甲亢、亚急性甲状腺炎、Riedel氏甲状腺炎等。③缺乏特异性诊断手段。因此导致了在临床上CLT误诊率很高,有人统计在80%以上 。
  【参考文献】
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