医保制度改善空间有多大 改善资源监管是关键

　　近期的GSK风波再次掀开了中国医药行业灰色地带的幕布，让新医改的努力略显尴尬。由于综合配套改革的覆盖面相对较小，难以企及和撼动顽固的利益链条，快速增长的政府投入和医保某种程度上“拐弯”成为了医药企业的部分利润。

　　对此，尽管新医改方向明确、目标坚定，但其绝非一蹴而就的改革，仍需要边探索边调整。就医保而言，我国已基本实现全民覆盖，但在筹资、福利设计、支付等方面尚有一些改进空间。在此方面，台湾地区一些成熟的探索或可为我国大陆医保制度的改善提供参考。

　　筹资机制均等性不够

　　从制度设计上，无论是大陆的三大保险，还是台湾地区的全民健保，均已覆盖全部人口。但在筹资、福利设计、支付等方面还有不小差异。

　　首先，就资金筹集而言，在大陆的三大保险中，城镇职工基本医疗保险的保险缴费源自雇主和雇员，原则上为职工工资的8%；居保和新农合的保费，则由个人与政府承担。而台湾地区则将保险对象按照职业类别、所属单位分为六类，有职业者及其家属多通过所属单位投保，其他则通过乡（镇、区）公所投保，并根据分类由个人、单位、政府分别承担不同比例。不仅如此，台湾的筹资水平全岛一致，而大陆三大保险的具体筹资方案取决于各地实情，且差异较大。例如，上海职工医保的总筹资达到工资收入的14%，高于全国平均水平。

　　其次，从待遇上看，台湾地区的所有参保者都享受同等待遇，公平性较好；而大陆的参保者待遇则与保险方案、地区、年龄等都有关系，差异较大。以上海为例，职工医保的待遇优于新农合和居保，老年的职工医保对象也较年轻人自付水平更低，待遇更好。

　　再次，在报销范畴上，台湾地区全民健保给付不仅涵盖住院和门诊服务，还覆盖特定预防保健服务，如儿童预防保健、体检服务、健康教育和健康促进活动等。大陆的三大保险给付的范畴所涵盖的服务为医疗服务，且都以住院服务为主，不覆盖预防保健服务。

　　支付方式影响费用控制
 

　　支付方式和费用控制是台湾地区全民健保的重要亮点，当前采取的是多种支付混合的多元化支付办法，包括按点数支付、按病种付费和总额预付等。其中，按点数付费是指按照医疗资源实际耗费而非价格、结合技术难度等，对各类项目制定相应点值，随后以点值为标准，测算医院提供的服务总量，进行支付；按病种付费则按照疾病类别和严重程度进行归类，在此基础上制定每类病种的支付标准进行支付；总额预付则是预先计算、确定医院可以获得的偿付总额，超值自付，结余则奖励。笔者认为，总额预付与按点数支付结合后，能较好地解决医疗费用增长过快的问题。

　　相比之下，我国大陆地区目前采取的一般是按项目付费，即按照提供的服务项目、价格和数量进行支付，实际是医院提供服务中耗费的真实资源。在此基础上，某些地区也采用总额预付，即事先确定对医院的支付总额，以控制费用。另外，还有些地区正在探索实施按病种付费等。

　　两地支付的大差别主要有两点：

　　一为支付时间。台湾地区采取的预付制主要是事先确定支付标准和支付额，因此付给医院的钱和医院提供的服务、消耗的资源虽有联系，但并不完全相同；大陆则按项目付费，即事先不确定支付标准和支付额，付给医院的钱取决于医院提供的服务类型、数量和价格。在这种“后付制”的安排下，医院提供的服务越多，服务越好，消耗的资源越多，获得的补偿就越多。

　　二为支付定价。在按点数付费下，所有项目的实际价格并不确定，且取决于项目的点值和每点的价格，而每一个点的价格每年都变动，所以项目实际支付价格根据每年基金总额与总点数而调整。而大陆的按服务项目付费，价格由物价局按照其成本制定，不会轻易改变。

　　多头管理导致责任推诿
 

　　在医保的管理方面，台湾健保局承担了全民健保的主要管理职能，负责督查医院提供的服务质量，审核相应费用，确定支付方式，并对医院进行偿付。

　　而大陆对医院的管理部门较多。例如，卫生部门采取统一监管的全行业管理，对医疗服务的安全和质量进行监管。医保部门负责支付方式支付水平的确定、费用的支付等，对服务质量的管理相对较少。绝大多数的医疗服务、药品、技术等价格均受发改委物价部门管理。“婆婆”多，自然会出现多部门协调困难的问题。

　　此外，台湾健保局特别关注投保者的声音和维护投保者的权益，满足民众的需要，这在医保管理中体现得格外明显。大陆的情况则有所不同，首先医保部门缺乏对医院服务质量进行严格管理的资源，且由于非医保费用在医院补偿中也占据重要地位，因此医保对医院的影响力并不大。而且，医保部门的管理焦点在于资金的平衡，并非投保者利益，由此引起医院在这些服务提供中需要自担风险，导致医院出现推诿病人或推诿服务的倾向，客观上损害了病人的利益。

　　改善医保资源监管是关键

　　综合上述情况来看，大陆医保系统在服务监管和费用控制方面有一定的改善空间。

　　首先，建立公平、公开的质量管理和费用管理制度，并切实落实惩罚机制。台湾地区能保证其服务的优质低价，在于有明确的质量管理制度，并对每笔医保资金使用进行审核。其中的关键在于，当医院的违规行为被查出时，不仅要受到相应的惩罚，而且数次惩罚后就要被取消与健保局的合约，无法成为医保的定点机构。对于医院而言，这种违规成本异常高昂，导致医院不敢轻易违规，更关注服务质量。

　　大陆虽然有明确的定点机构管理制度和其他惩罚机制，但在现实操作中，很难对医院实行取消定点等惩罚措施，医院的实际违规成本相对较低，这会刺激医院产生更多的不良服务。究其深层次原因，这与医保管理部门中缺乏明确的问责机制有关。

　　其次，在支付方面，杜绝浪费，控制费用。当前台湾地区实行的医保支付中，医院获得的实际补偿与其服务提供、资源耗费之间并没有直接关系，这消除或减弱了医院在按项目付费下提供更多服务，获取更多补偿的激励。

　　近年来，大陆医保管理部门已经明确把支付作为改革重点，台湾模式提供了在按项目付费基础上，如何采用总额预算结合点数法的混合支付方式，解决按项目付费引起的浪费、总额预算中引起的“鞭打快牛”问题等。我们还应该考虑将预防医学纳入支付范畴，鼓励医院提供更多的预防保健服务，以降低远期的治疗费用。

　　后，在医保管理中需引入社会监督。患者由于不懂相关知识和相关信息，与医生之间呈现严重的信息不对称，再加上疾病引起的无助等心理，对医务人员的依赖感更强，因此在医院、患者之间博弈时，患者自始至终处于劣势。而医保监管者在与医院博弈中，是游戏规则的制定者和资金持有者，具有优势。如果医保监管者对民众关注不够，不能代表投保者利益去影响医院，则意味着医疗服务过程中，患者会由于其博弈劣势而遭受损失。

　　因此，我们一方面可以通过确定医保系统的职责，建立问责制，加强医保管理者和民众之间的联系；另一方面，则可以考虑发展投保者的代表组织，将其纳入到医保监管体系，以保障投保者的利益。