北京市医保信息互联互通

　　北京市人力社保局将对参保人员个人门诊费用进行审核监控，对异常数据做到每笔必查，每天必结，违规必究。对于参保人员倒卖药品的行为，查实后将暂停其社保卡的使用资格。今后，还将研究进行医疗保险信息系统在定点医疗机构的互联互通的试点，探索参保人员就诊信息在不同医院间共享，减少和避免重复开药。

　　职工医疗保险退休人员每年递增10万

　　数据显示，目前北京市已经进入老龄社会，仅职工医疗保险的退休人员每年递增超过10万人。由于老年人体弱多病，医疗费用明显高于在职职工，并且在社区就诊的比重较高。因目录的调整，必然增加医疗费用的支出。

　　市人社局表示，社区用药目录调整扩容，是本市医保惠民措施的进一步落实，方便了老年人在社区就近用药就医。同时，出现了社会上的少数人员利用便民措施，违规开药牟利，给社保基金造成损失，也损害了广大参保人员的利益。

　　展望
 

　　个人门诊费用将实现监控审核

　　有关部门将对参保人员个人门诊费用监控审核。此外，全市还将建立起“纵向到底、横向到边”的协调联动机制。充分利用区县医保经办力量，形成点、线结合的监控体系。

　　区县经办机构根据信息系统提示的参保人员每日的“就医频次”和“费用累计”，对异常数据做到每笔必查、每天必结、违规必究。

　　同时，对违规人员重点监控、跟踪管理。市中心对个人异常信息按月进行综合监控分析，发掘异常数据及其发展趋势，联合卫生、药监、物价、公安等相关部门，针对专项问题进行监督检查。

　　参保人员“倒药” 暂停社保卡201名

　　对门诊费用异常的参保人员，北京已经建立约谈机制。通过约谈，对发现存在超常规大量开药、社保卡转借他人获利等违规现象的201名参保人员，暂时停止社会保障卡使用，改为现金就医。

　　据介绍，社保卡停止使用的人员，都经过劳动监察部门的约谈，这种工作机制建立以来已经约谈1300多人次。加强个人监管的同时，加大对医院的查处力度。

　　一旦发现参保人员违规，将通过区、县医保经办机构对其下发《医疗保险告知书》。具体内容是告知其重复或超量开药的药品名称和服药天数，并且说明在药品正常服用期内再重复开药，医保基金不予报销，全部自费。

　　下一步，市人社局也将加大对参保人员在社区就医的监控，利用信息和科技手段，加强对违规行为的监督检查及处理力度。

　　同时，探索参保人员就诊信息在不同医院间共享，减少和避免重复开药，维护基金安全。

　　此外，研究进行医疗保险信息系统在定点医疗机构的互联互通的试点，探索参保人员就诊信息在不同医院间共享，减少和避免重复开药，维护基金安全。

　　全市1900多家定点医院每天就医统计已经就绪。

　　以9月26日费用累计指标为例：筛选当天就医费用到异常额度的参保人员，可以看到全市共涉及144人次，费用达81.3万元，涉及医保内总额为56.09万元。

　　朝阳查处违规事件中停止社保卡使用11人，限制报销12人；查处定点医疗机构骗取医疗保险基金支出案件3起；开出罚单8张，共追回医保基金11.16万元，罚款42.87万元。

　　典型案例
 

　　医疗违规手法更隐秘　251件

　　朝阳区人社局此前通报，朝阳对辖区内违反医疗规定的现象立案251件。根据跟踪摸底，99%被约谈过的相关责任人，已能端正就医行为，重复开药、超量开药、医疗机构骗保的现象也得到一定遏制。

　　在查处的违反医保规定的251件案件中，涉嫌个人违规的242件，涉嫌定点医疗机构违规的8件，涉嫌定点药店违规的1件。大部分问题均发生在本区一级定点医疗机构和营利性定点医疗机构，二级以上定点医疗机构的医疗骗保行为较少。

　　据医保监察大队分析，医疗违规现象花样不断翻新，手法更趋于隐秘性。

　　定点医疗机构违规主要有“项目替换”、“挂床住院”、“外包科室”等。参保人员个人违规方面，主要是出借社保卡、跨院重复开药等，跨院重复开药又包括开药自用、为亲戚朋友开药和倒卖医保药品等。

　　口腔科违规案涉案金额高4.7万

　　查处的案件中，涉案金额高的是某二级医院口腔科违规案件。2012年底，医保监察大队接到举报，反映北京某机场医院涉嫌存在违反医疗保险规定的行为。

　　大队接报后立即立案开展调查工作，走访医疗机构、当事医生，提取监控录像，通过筛查该医院口腔科医师李某的“门诊日志”，掌握了大量一手证据后发现：李某将2012年35名患者所做的镶牙、烤瓷冠等医保范围外门诊项目分解、替换成牙周炎、牙髓炎等医保范围内治疗项目，造成基金损失4.7万元。

　　掌握充分证据后，大队责令该医院退回所得违法款项4.7万元，并按照医保基金损失5倍的高限，依法对其作出20余万元的行政处罚。同时，暂停了李某的医保医师资格。

　　朝阳区医疗保险行政部门规定：医保医师资格次被停，半年后可以重新申请；第二次被停，两年后可以重新申请；第三次被停，将终身不可申请。除了对医生进行处罚外，对违反医保规定的定点医疗机构，也会根据情节轻重进行处理。

　　此外，朝阳区医保中心在数据筛查中发现，参保人常某的社保卡存在跨院超量开药的异常现象。经查证，常某将自己的社保卡给亲属使用，借卡人连续在不同的定点医院开出大量治疗心脑血管及其他慢性病药品，共骗取医疗保险基金10105.81元。

　　监察员依法对常某的违法行为作出了处理，责令其退还骗得的医疗基金费用，并给予骗保数量2倍的行政处罚。

　　社区零差率药品目录变革

　　2006年

　　12月

　　北京市全部区县由政府举办的社区卫生机构常用药品全部取消了15%加成，实行零差率销售，同时实行收支两条线管理。零差率药品实行政府集中招标、统一配送。

　　2009年8月

　　国家基本药物制度出台后，为保证新旧政策的平稳衔接，本市形成519种1500余个规格基层医疗卫生机构基本用药。

　　2012年

　　为满足基层医疗卫生机构临床合理用药需求,市卫生等部门开展新一轮基本药物招标采购工作,共有699种3971个品规的药品中标。

　　2013年

　　9月15日

　　正式实行新的社区医院基药目录，将零差率药品从519种增加到699种。目前基本药物制度已经覆盖全市所有政府举办的基层医疗卫生机构。