腰大池持续引流在神经外科中的临床应用

　　作者：李运龙 葛玉杰 司海瑛 李万超
　　【关键词】 腰大池持续引流 颅脑疾患 神经外科 临床应用

　　腰大池持续引流(lumbar Continued drainage，LCD)在神经外科疾病的治疗过程中，运用已十分广泛。技术操作简单、安全，在颅内感染，脑脊液漏及蛛网膜下腔出血等疾病的治疗中，取得了良好的辅助疗效，现总结142例神经外科疾病的治疗过程中，在采用LCD后的临床资料，报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1资料 本组病人142例，男94例，女48例，年龄15-70岁，平均39.1岁。其中外伤性蛛网膜下腔出血48例，颅内感染80例，脑肿瘤术后脑脊液漏24例，高血压脑出血50例。
　　1.2方法 患者取侧卧位，应用硬脊膜外腰麻穿刺包行L3-L4间隙腰穿，皮肤穿刺点和棘突间隙错位进针向头侧蛛网膜下腔置入硬膜外麻醉导管4-7cm，引流管导管尾端通过三通管连接无菌引流袋，根据病情不同，特别是颅内压水平及引流液情况，灵活调整引流袋高度，采用连续放液法，通过阀门调节流量，脑脊液量每日控制在80-400ml之间。拔管前夹闭管子1d，无局部脑脊液漏后拔管。
　　2 结果

　　本组所有病人均穿刺引流成功，平均置管3-10d，长14d。引流量为(80-400)ml/d，平均155ml/d，无医源性感染发生。44例外伤性蛛网膜下腔出血病人行LCD后治愈率为：91% (40/44)，临床头痛症状缓解效果明显，早2h后头痛缓解，迟60h，平均10h，头痛完全缓解平均为12d，4例并发脑积水。颅内感染病人治愈率为：80% (16/20)，平均3d后体温恢复正常，7d后脑脊液细胞基本正常，4例病人死于全身衰竭。脑肿瘤术后脑脊液鼻漏及耳漏病人治愈率为： (24/24)，在3-7d后，脑脊液漏停止。高血压脑出血治愈率为：80% (40/50)，36例高血压破溃入脑室内出血患者7d后复查，脑室内血液基本清除，有4例脑室内铸形者血液亦有明显减少，症状明显好转，10例患者症状无明显变化。
　　3 讨论

　　腰大池持续引流是采用腰穿方法将导管置入蛛网膜下腔腰大池处，达到持续引流脑脊液的目的，可在多项神经外科领域发挥作用，并且操作简单，创伤小，其安全性已得到多方论证，结合文献及我们实践的应用体会，LCD可应用于下列疾病：(1) 蛛网膜下腔出血：出血可造成脑血管痉挛、脑积水，并使病人长期头痛[1]。脑血管痉挛的主要原因是：出血造成了脑动脉壁过氧化脂质含量上升，抑制了前列环素的合成，同时由于动脉壁有破口反射性致动脉痉挛，加上血液刺激脑膜是病人头痛的主要原因。尽早进行LCD，可大量引流血性脑脊液，减低脑脊液中过氧化脂质含量，减轻病人症状，改变脑血管痉挛程度，缩短病程。与反复腰穿进行脑脊液置换相比具有损伤小，易被患者接受的优点，同时也可减少反复腰穿引起感染的机会。值得注意的是自发性蛛网膜下腔出血往往是动脉瘤破裂所致，脑脊液压力的改变，可造成动脉瘤的再出血，尽管LCD可控制地缓慢改变脑脊液压力，但不能减小动脉瘤再出血的危险，在诊断未明确前，对新鲜出血的病人应慎用。本组44例病人经LCD治疗后头痛症状改善较常规治疗时间明显缩短。(2)颅内感染：本组颅内感染病人均为开颅术后的患者，其中12例为经鼻蝶窦入路垂体瘤切除术后，2例大脑半球胶质瘤术后，6例后颅凹肿瘤术后，14例病人合并脑脊液漏。颅内感染发病急，病情进展快，严重影响预后，由于血脑屏障的影响，感染不易控制[2]，是临床的一个急症，我们采用了LCD直接对感染液进行引流，及时排除颅内的细菌、炎性细胞及其释放的炎性物质，降低脑脊液中的细菌浓度，同时行鞘内抗菌药物的注射使药物直接到达感染灶，明显缩短了病程。同时减少了蛛网膜粘连、脑积水、癫痫的发生。本组16例颅内感染病人在常规应用全身抗生素及细菌培养后选择敏感抗生素的基础上7d内感染基本控制，脑脊液培养无细菌后拔管，病人病程有所缩短，体温在3d内基本恢复正常。术后随诊3月未见明显脑积水及癫痫发作。(3)脑脊液漏：本组病人有18例为经鼻蝶窦入路垂体瘤切除术后脑脊液鼻漏，4例为外伤性脑脊液耳漏及2例伤口漏。对于脑脊液漏非手术治疗，在无感染的情况下，大多数患者在2周愈合，漏液时间超过10d感染机会明显增加，所以在急性期当务之急是尽量缩短病程。行LCD可持续均匀放出脑脊液，造成暂时性颅内低压状态，使脑脊液外漏方向发生转移，减少脑脊液对漏口处的浸泡，为肉芽组织封闭漏口创造条件，并且可同时治疗多个漏口。过去认为有脑脊液漏行腰穿可能会造成逆行感染而列为禁忌症，经实践证实LCD可持续放出脑脊液，进行不间断的脑脊液置换，在使用强力抗生素的条件下，不但不易导致颅内感染，反而能使漏口早期愈合，对治疗颅内感染起到积极作用。本组24例病人在1周左右，脑脊液漏完全治愈，取得较好疗效。(4)脑室内积血：外伤性或高血压性脑室内出血一般采用脑室外引流术治疗[3]。由于脑室外引流管放置时间有限，同时无脑脊液冲刷作用，反复冲洗易导致脑室粘连或癫痫发作。LCD可较好解决以上弊端，本组36例脑室内出血均LCD后，脑室积血均完全清除。(5) 外伤性硬膜下积液通常采用颅骨钻孔引流术，但由于大部分由蛛网膜破裂形成活瓣导致脑脊液流入硬膜下腔所致，外引流后不易使蛛网膜破口愈合，术后易复发，LCD可形成积液外颅内压下降，相对硬膜下腔压力在积液后局部压力上升。而形成反向压力差，可阻止脑脊液流入硬膜下腔，同时给蛛网膜破口的早日愈合创造条件[4]。在治疗时需将引流管高度调节到外耳门下方20cm处，争取达到大的反向压力差，在短的时间内形成好的效果。
　　4 结论

　　LCD在神经外科疾病的治疗中应用范围广泛，创伤小，操作简单，并发症少，可缩短大多数患者的病程，减少医疗费用，对一些危重、耐受力差的患者尤其适用，是一种有效、重要、安全的治疗手段，值得推广。
　　参 考 文 献
　　[1]王忠诚，赵继宗，朱诚等主编.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2004:765.

　　[2]刘军,刘占川,朱洪茂.重度颅内感染给药途径的探讨[J].中华医院感染学杂志,1998,8(3):167-168.

　　[3]李万银,王乃膜,刘建华.侧脑室穿刺引流及脑脊液置换治疗脑室出血临床观察[J].疑难病杂志,2004,3(1):31- 32.

　　[4]余吉,陈忠仪,林伟.单纯外伤性硬膜下积液的治疗[J].中国基层医药,2001,8(5):400.