创伤后急性弥漫脑肿胀非手术治疗探讨

　　 作者：张建超,宋建明 作者单位：江苏省淮安市淮阴医院神经外科,223300

　　【摘要】目的 探讨创伤后急性弥漫脑肿胀(PADBS)的机制及非手术治疗措施。方法　对创伤后发生急性弥漫性脑肿胀26例非手术患者进行回顾性分析。结果　按照GOS评价，8例入院时双瞳散大，入院后72h内死亡，7例病情加重后因家属拒绝手术而死亡，11例保守成功，存活率42.3%，3级重残1例，4级中残1例，5级良好9例。结论　对于创伤后急性弥漫性脑肿胀，GCS评分>12分，中线移位<0.3cm，ICP<2.7kPa可早期使用甘露醇、甘油果糖、白蛋白(或血浆)、激素、呋塞米、巴比妥类药物及依达拉奉等药物综合保守治疗，后期的恢复效果良好，避免手术二次创伤及术后并发症的发生。
　　【关键词】脑创伤,急性脑肿胀,非手术治疗
　　外伤后急性弥漫性脑肿胀，是神经外科常见急诊病例，也是神级外科医生处理比较棘手的问题，病情发展迅速，死亡率高，据国外文献报道高达87.2%[1]，本文是回顾我院2010-07～2013-05以来，26例急性创伤性弥漫脑肿胀非手术治疗的经验进行探讨。
　　1 资料与方法
　　1.1 本组患者中，男21例，女5例。年龄11～76岁，平均年纪56.6岁。均为创伤后1小时内来院就诊，患者神志清醒8例，嗜睡3例，昏迷15例，GCS评分在12～15分10例，8～12分8例;0～3分8例;双侧瞳孔直径正常及对光反射灵敏15例，双侧瞳孔直径正常，对光反射迟钝3例，双侧瞳孔散大，对光反射消失8例;致伤原因：交通事故21例，打击伤3例，坠落伤2例;硬膜下少量薄层血肿11例，颞骨骨折伴少量硬膜外血肿3例，脑挫伤并颅内血肿12例，多发性肋骨伴创伤性湿肺骨折2例，饮酒后伤6例，4例呕吐物误吸。
　　1.2 CT表现

　　26例患者中均有不同程度的急性弥漫性脑肿胀，白质的CT值高于正常，脑室、脑室系统不同程度的受压，18中线移位例患者，其中4例患者中线移位<0.3cm，脑室系统轻度受，2例中线移位0.3cm～0.5cm，脑室系统明显受压，4例患者中线移位0.5cm～0.8cm，脑室系统严重受压，基底池及环池模糊显示，8例患者中线移位>1.0cm，基底池及环池闭锁;2例患者可见一侧颞叶脑挫伤，未见脑内血肿;中线未移位的8例患者中，2例患者CT显示颞部可见薄层硬膜下血肿，量低于8ml，伴蛛网膜下腔少量出血，3例患者颞骨骨折伴少量硬膜外血肿，量低于7ml，3例颅内无出血。
　　2 治疗

　　2.1 所有患者均在受伤后1小时内被送至本院急诊，入院前有19例患者均出现呕吐，4例患者诊断误吸，紧急吸除呕吐物，在救护及搬运过程均无二次损伤。
　　2.2 患者进入本院急诊绿色通道，紧急吸氧及生命体征监测，头颅CT的检查，根据患者病情的缓急做相应的辅助检查，所有患者急诊给予甲强龙120mg静注、呋塞米40mg静注、甘露醇250ml 30min内静滴完，控制晶体液体的补充量，绿色通道收住入院。
　　2.3 颅脑创伤颅内压(intracranial pressure，ICP)的监测;，患者均在伤后6h内行有创颅内压监测，于床旁锥颅，仪器使用美国ItergraNeurosciences公司生产的Canino SPM-1单参数颅内监测仪，探头为Canino 110-4B型(脑实质内型)和Canino 110-4HM型(脑室内型);其中脑实质内型监测8，脑室内型18例，6小时内复查头颅CT，根据CT影像了解局部脑组织明显移位程度，初次监测10例患者ICP在2.0kPa～2.7kPa;16例患者ICP在ICP 2.7 kPa～4.3kPa;治疗后6小时后监测ICP：12例患者ICP 2.0 kPa～2.7kPa;10例患者ICP 2.7 kPa～5.2kPa;4例患者ICP>5.3KPa;72小时监测ICP：11例患者ICP 2.0～2.7kPa;7例患者ICP 2.7 kPa～4.1kPa ;8例患者因脑疝死亡。
　　2.4 本组入院后均进入(NICU)系统护理与治疗，均采取头高位20度，促进脑静脉回流，减轻脑淤血，所有患者均使用苯妥英钠镇静及冰帽降温;明显烦躁患者给予冬眠合剂;根据脑肿胀程度分别使用脱水剂、利尿剂、纳洛酮、白蛋白(血浆)及激素等综合治疗：其中脱水剂与利尿剂交替使用,甘露醇与甘油果糖交替使用;前三天治疗：中线无移位或者移位<0.3cm，甘露醇快速静滴125ml q8h、甘油果糖250ml，q8h、呋塞米静脉注射40mg，q8h、人血白蛋白静滴10g(或者血浆300ml)，q6h、甲强龙静滴120mg，q8h、纳洛酮静滴3mg，qd;中线移位>0.3cm患者，甘露醇快速静滴125ml q6h、甘油果糖250ml，q6h、呋塞米静脉注射40mg，q6h、人血白蛋白静滴10g(或者血浆200ml)，q6h、甲强龙静滴120mg，q6h、纳洛酮4mg，qd;3天后根据脑水肿程度调整剂量，持续使用3～4w，其中甘露醇使用不超过1w;对于有脑挫伤患者，伤后的6小时内慎用甘露醇;同时积极加强氯化钾及氯化钠的补充，随时监测血电解质，一般每日补充氯化钾4～6g，氯化钠补充根据血钠调整;刚入院的12小时，控制晶体液体的补充量;加强电解质的补充与监测;中线移位>1.0mm患者行脑室穿刺脑脊液引流术，引流过程中密切观察患者生命体征，防止引流不畅或者引流过度;对于昏迷患者行气管切开，脉氧异常患者使用呼吸机辅助呼吸，防止低氧血症加重脑水肿;早期使用ca+离子拮抗剂，预防和改善脑血管痉挛，减轻ca超载，常规每次40mg尼莫地平，每日三次，口服或者鼻饲;严重者给予100mg尼莫地平，静滴，维持24小时，密切监测血压;早期使用依达拉奉，30mg，每日2次静滴，不低于4～8w;神经节苷酯对于神经细胞的损伤修复有一定的效果，早期100mg，每日1次静滴;使用1w后可根据病情酌减剂量，连续使用不低于4～8w;对于并发肺部感染7例患者，加强雾化吸入及翻身拍背，15例昏迷患者行气管切开;本组患者入院后分别于6、12、18、24、48、72h复查头颅CT，3日后根据病情1-2d复查头颅CT，如患者病情变化及时行头颅CT复查，根据CT检查结果随时调整脱水及利尿剂的使用量。
　　3 结果

　　本组26例患者中8例患者应入院时双侧瞳孔散大，进入NICU后72h内死亡，7例患者因脑水肿加重，脑疝形成，因患者年纪较大等原因，家属拒绝手术而死亡，11例患者保守成功，存活率42.3%，其中2级植物生存0例，3级重残1例，4级中残1例，5级良好9例;18例中线移位的患者中，4例中线移位<0.3cm均存活，中线移位>0.8cm均死亡;4例误吸患者中，3例脑肿胀进行性加重而死亡;ICP<2.7 kPa保守成功率高，ICP >5.3 kP死亡率高。
　　4 讨论

　　4.1 创伤性脑肿胀机制，
　　创伤性脑肿胀于创伤后2～4h或者稍长时间出现，病情恶化快，国内报道死亡率高达80%以上[2]，病理变化特点是脑外伤后过多水分聚集于脑细胞内外间隙，导致脑组织体积增大，甚至引起局部脑组织移位及脑疝形成，是致死致残的主要原因;PADB与氧自由基关系密切，Marklund等[3]已经证实脑损伤后大量自由基产生，过度氧化脂质，使血管的通透性增加，导致早期血管源性脑水肿，颅内压增高，脑细胞进一步缺血缺氧，进而出现细胞毒性脑水肿;目前认为创伤性脑肿胀分子机制比较复杂，创伤早期血脑屏障的破坏和打开，大量的水分及炎性细胞聚集于脑组织，释放炎性介质，其中包括自然杀伤细胞、T辅助细胞、T毒性淋巴细胞、单核细胞及巨噬细胞;炎性细胞及炎性介质对于神经细胞及神经胶质细胞有潜在的损伤[4];传统认为分子机制有(1)外伤后活性氧或氧自由基的损害;(2)兴奋性氨基酸增多，导致神经毒性;(3)缺氧导致ATP减少，进而导致细胞膜上Na+-K+-ATP酶活性下降，离子泵功能障碍，进而导致细胞内高Na+，形成细胞性脑水肿;(4)外伤后脑组织肿胀，脑组织缺血缺氧，细胞内乳酸中毒，细胞的有氧氧化异常导致ATP供能障碍，细胞的生理功能衰竭，甚至细胞凋亡。(5)严重的脑肿胀，细胞膜上钙超载是神经元细胞水肿死亡的终途径;Holmin等实验证明外伤后星形胶质细胞、小胶质细胞、T细胞、单核细胞均能分泌IL-I，TNF-a，L-6等炎性因子，这些炎性因子可导致血管壁的通透性增加，加重脑肿胀;另外，水通道蛋白(AQP4)与外伤后脑肿胀密切相关，水通道蛋白是近来发现与水运转有关的细胞膜运转蛋白，KIENING等[5]研究证明脑挫伤后8h内AQP4表达下降是细胞毒性脑水肿的主要原因;在脑组织缺血缺氧早期AQP4表达明显下降;在血脑屏障(BBB)受损的血管源性脑水肿模型中，AQP4表达明显减少;再者，内皮素(ET)在脑外伤后脑血管中明显增高，ET合成增加，作用血管平滑肌，使细胞内的钙浓度上升，血管收缩，ET水平与脑肿胀的程度密切相关。
　　4.2 创伤性脑肿胀的药物治疗总体看法一致，但是对于糖皮质激素的激素使用争议较大。甘露醇及甘油果糖作为渗透性脱水剂，提高血浆胶体渗透压，使脑组织中水分进入血管，目前临床疗效肯，是广泛应用的渗透性脱水剂[6]，特别是甘露醇有减轻血液的粘稠度，改善红细胞的脆性及可塑性，使之更容易通过水肿的毛细血管;使用渗透性脱水剂后，血液被稀释，加强氧自由基的清除，改善脑供血及缺氧，但是对于不同程度脑肿胀及不同年龄患者使用剂量有一定差异，本月组患者中，对于中线无明显移位，脑室系统轻度受压，使用剂量相对偏少，使用时间相对较短，脑挫伤伴脑肿胀，尽量在伤后6后小时使用，避免早期血脑屏障破坏，甘露醇及甘油果糖进入挫伤脑组织而导致局部脑肿胀加重;对于年长患者要预防渗透性肾病的发生，同时加强电解质的监测与补充。白蛋白及血浆的脱水作用得到一致认可且没有严重，缺血后30minn内使用可减轻脑水肿，它可以通过金属离子的交换来阻止酯质氧化，渗透性清除透过血脑屏障的大分子物质和减轻血管源性脑水肿[7]。依达拉奉对于外伤后脑肿胀使用比较普遍，效果肯定，国内外广泛用于脑外伤疾病，他是一种新型的强效氧自由基清除剂，(主要成分是3-甲基-1 甲基-苯基-2-吡唑啉-5-酮)可以抑制脑组织的脂质过度氧化，清除氧自由基，减少神经细胞的凋亡[8]，本组患者入院后均早期足量使用依达拉奉，持续4～8w，效果理想;对于糖皮质激素使用经过有些观点认为利>弊，不能降低患者的远期死亡率，由于脑外伤后糖皮质激素受体(GR)的数量及功能明显下调，出现糖皮质激素抵抗现象，早期大剂量冲击疗法能稳定肥大细胞膜，有效减少炎性介质的释放，减轻细胞内膜的水肿，且能促进受损神经元的自我修复[9]。
　　脑外伤后弥漫性脑肿胀保守治疗是复杂的且高风险，是个综合的治疗过程，对于中线无移位或者移位<3mm以内单纯性脑肿胀，脑室系统受压轻，GCS12～15分，ICP<2.7 kPa，保守治疗成功率高，中线移位3～5mm，患者神志清醒，侧脑室脑明显受压，环池、四脑室及三脑室轻度受压，GCS8～12分，保守风险大，要密切监护生命体征，必要时行侧脑室穿刺，可增加保守治疗成功率;中线移位5～8mm，几乎脑室系统均受压，即使行侧脑室穿刺等有创治疗，保守成功机会较低;中线移位>10mm，GCS3分，保守成功几率极低。对于老年患者;决定外伤性弥漫性脑肿胀保守治疗的成功因素很多，脑外伤的受伤程度的是决定性的因素，其他综合治疗措施时效性是重要因素，把握好外伤后脑肿胀保守的指针，可避免一部分病人盲目开颅减压带来的近期及远期并发症，有重要意义。
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