云南公立医院改革涉水前行

　　日前，在省委宣传部和省社科联共同举办的2013年社科学术月活动昆明医科大学分论坛上，一场以“医改进行时，云南的小康与健康”为主题的公立医院改革理论与实践论坛进行得如火如荼。与会的专家学者围绕公立医院改革以来的各项政策实施情况，公立医院改革的充分性、公平性、适当性、执行力以及绩效等问题展开深入研讨，为进一步深化公立医院改革鼓与呼！

　　稳步推进
 

　　成效初显
 

　　从论坛上获得的信息表明，云南省医药卫生体制改革，尤其是以县级公立医院为中心的公立医院改革正在稳步推进。目前，云南省首批综合改革试点县达到30个，其中，禄丰、富源等12个县（市）为试点县，祥云、江川等18个县（市）为省级试点县。全省共有53所县级公立医院开展了综合改革试点，其中包括23所县级中医医院。

　　2012年，省级财政安排县级公立医院综合改革专项补助3000万元；2013年，预算安排7500万元，进一步加大支持力度。据不完全统计，试点县级公立医院取消药品加成后，各级财政对县级公立医院的投入增加1.79亿元，增长60.84%。省政府及有关部门进一步简政放权，为县一级开展改革提供政策空间，县级公立医院医药价格改革实行“一县一策”，按照“总量控制、结构调整”的原则，提高体现医务人员劳务价值的门诊、住院诊查费和手术、治疗费，以及中医特色服务类项目收费，降低了部分大型设备检查价格。各级党委、政府对县级公立医院改革的支持保障作用、宏观调控力度显着增强。

　　省卫生厅政策法规处的谢馨莹处长着重介绍了县级公立医院改革的实践和成效。“云南省公立医院改革首先促进了医院内部管理改革，让医院内部向着质量效益型的精细化管理转变，修改完善相关管理制度。重新修改各种考核检查办法，建立了以‘提高质量、合理节约多得奖’的激励机制。”“以禄丰县为例，该县通过缩短平均住院日和术前住院天数，完善考核指标，将次均住院费用、病人外转率、诊断分组合格率、药占比及群众满意度等核心指标纳入考核，让医务人员主动提供优质服务，主动控制医疗费用，患者医疗费用得到有效控制。今年1至6月，禄丰县县级公立医院次均住院费用2375元比2012年全省、全州二级医院平均住院费用（全省3555元，全州2916.4元）分别低33.2%、18.5%。 在患者医疗费用得到有效控制的同时，还提高了新农合基金监管效率。”

　　配套缺失
 

　　改革维艰
 

　　“尽管云南省县级公立医院综合改革试点取得积极成效，但由于云南省县域经济实力不强，改革配套能力弱，资源、人才、技术长期积贫积弱，距离打造县域医疗龙头、实现大病不出县的改革目标，还有较大差距。主要表现为：有关政策落实不到位，药品零差率的缺口无法补平，医院将面临亏空危机；编制、人事、分配等方面的改革，牵一发而动全身，改革难度大，短时间难以落实到位，难以真正建立现代医院管理制度，县级公立医院难以真正实行理事会领导下的院长法人治理；有些改革措施的实施效果受地域影响明显，需要因地制宜的进行调整；医疗服务能力亟待提高；部分县级公立医院综合改革试点工作未充分体现向中医药倾斜和扶持的政策。”谢馨莹的话一针见血。

　　“与全国各城市一样，昆明市的公立医院也存在诸多问题，如卫生资源配置和医疗机构布局不合理，城市中心医疗资源高度密集，功能重叠，整体效率不高；多层次的医疗服务体系还不完善，特需服务难以满足；基层医疗服务能力不强，水平不高；公立医院存在行业垄断和管理不畅，运行效率低下，医疗市场竞争不足；卫生人才队伍结构不合理，缺乏高层次专业技术人才和管理人才；行业管理难以实施。” 昆明市卫生局局长许勇刚大倒苦水。

　　此外，目前药品零差率的缺口无法补平，中央和省、州、县财政补助能力较弱；人员编制、人事制度、绩效考核、分配制度、价格机制等方面的改革政策尚未配套；现在医药卫生体系人员编制不足，卫生人才紧缺，尤其是全科医师缺口太大，到2012年末，全省现有全科医生与‘十二五’规划全科医生培养目标相差3760余名。专家们七嘴八舌的话语更道出了改革的举步维艰。

　　建言献策
 

　　期盼春天
 

　　面对问题和困难，专家学者们纷纷建言献策。

　　谢馨莹详细诠释了公立医院改革的任务。她说，“政事分开”需要制度创新，政府该管的要管好，但不能包揽太多，医疗领域就是政府管理规划、准入和监管，具体的服务和管理的职责，应该由医疗服务机构承担，事业单位应有一定的自主、自治权； “管办分开”需要管理体制创新，从投资兴办人和管理人这两个层面说，国有资产投资人可以不直接进行管理——不一定国有的就一定国营，由卫生行政部门管理，可以是通过成立专业的管理机构，比如医管中心、医管局，或者资产运营管理机构等形式来完成；“医药分开”不是说医院没有药房就是分开了，应该是医院不再依靠“以药补医”，才是达到医药分开的目的；“营利性和非营利性分开”要落实到位。

　　昆明医科大学以殷建忠教授为主的团队提出了若干思考。坚持取消药品加成，建立医院补偿的长效机制，加大政府经费投入，确保公立医疗机构的公益性质，投入分级负担，由省、州市、县、乡四级财政共同支持，调整医疗服务收费标准，体现医务人员劳务价值；理顺关系，完善医疗服务体系，强调政府职能，实现全民基本医疗有保障，各级卫生机构各司其职，上下联动，逐步建立健全分级转诊制度及首诊负责制；解决人才短板问题，着力攻坚制约瓶颈，着手设计，引导高水平医务人员为基层服务，给予基层医务人员职称晋升的倾斜、经济收入的提高及其他待遇的优惠，鼓励医师多点执业，制定政策，采用请进来、送出去等多种手段，加强医院内部人才培养，着眼未来，推进免费医学订单定向生的培养，加强全科医生培养，健全全科医生培养模式；改革收入分配制度，增强公立医院活力，建立健全科学合理的绩效评价体系，更多地给予医院分配的自主权；引导社会资本发展医疗卫生事业，促进多元化办医格局形成，给予民营医院与公立医院同等的待遇，加大监管力度，保证民营医院的服务质量；试点城乡居民医保一体化，提高居民医疗保障水平，消除城乡居民身份界限，打破城乡居民保障二元分割，建立开放式、多层次的城乡医保一体化政策体系，在方案设计上，实行农民与城镇居民统一筹资补偿方案，在管理机构上，成立医保管理中心统一管理，在补偿水平上，逐步向城镇职工医疗保险补偿水平靠近。

　　许勇刚强调，医疗改革必须围绕医生来改，“必须要以医生为中心来推进医改，在我国到现在医生都没有成为自由职业，这极大地限制了医务工作者。在医改中要为医生提供保障，要提高医生的政治、社会、经济地位，让医生得到尊重，只有解决了医师多点执业中国的医改才有出路。”