颅脑外伤合并脑梗塞76例临床诊治分析

　　作者：王文章 作者单位：辽宁省瓦房店市第三医院神经外科,116300

　　【摘要】 目的 探讨颅脑损伤合并大面积脑梗塞的临床特征与治疗方法。方法 对76例患者进行非手术治疗和开颅血肿清除术等治疗。结果 76例患者ADLⅠ级42例(占55%);Ⅱ级18例(占23%);Ⅲ级10例(占13%);Ⅳ级4例(占5.2%);植物人2例(2.6%)。结论 及时正确的诊断和治疗颅脑外伤后的脑梗塞可以提高患者生存质量，降低伤残率和病死率。
　　【关键词】 脑梗塞,颅脑损伤,临床特征,伤残率
　　颅脑外伤后并发脑梗塞好发于老年人和儿童，多数病人有昏迷时间长的症状，往往因复查CT和MRI而被发现。及时正确、诊断和治疗有助于提高患者的治愈率、降低并发症的发生。我院自2009年8月至2011年3月共收治此类病人76例，疗效满意，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料：本组患者76例，男性43例，女性33例，年龄8—73岁，平均 48.6岁，小于10岁的3例、10至60岁 53例、大于60岁10例;都有明显的颅脑外伤史，其中车祸45例;摔倒致伤18例;跌落5例;敲击伤8例。
　　1.2 临床表现：76例患者入院时GCS评分：13-15分26例，8-12分32例，3-7分18例，意识障碍38例，肢体抽搐20例，失语9例，头痛、恶心呕吐8例，脑疝8例。既往有高血压28例，糖尿病13例。
　　1.3 医学影像学检查：76例患者均进行了≥2次CT检查，26例进行了MRI检查。CT检查结果：1个脑叶39例，2个脑叶21例，3个脑叶10例，整个大脑半球6例，均为低CT值区域，CT值8～16Hu。27例在脑实质内大片低CT值区域附近，同时伴有脑内或硬膜下血肿，23例在脑实质内大片低CT值区域附近，伴有混杂CT值区域。
　　1.4 治疗方法 对14例梗塞面积小或颅内压症状不高的患者应用脱水、抗凝、溶栓、激素、脑保护剂及亚低温等非手术治疗。对8例出现脑疝者，进行开颅硬膜下血肿清除术并去除骨瓣减压，其中2例行小脑幕缘切开，15例行单纯血肿清除术后，其中3例又出现脑梗塞，再行去骨瓣减压术，6例脑疝十分明显，已无时间作CT行钻孔引流术，对于13例高热病人采用物理降温法和冬眠疗法，冬眠药物可降低血管张力，并使咳嗽反射减弱，故须注意掌握好剂量以维持血压，为保证呼吸道通畅及吸痰，常需行气管切开。本组9例行气管切开，同时使用改善微循环的药物如低分子右旋糖酐，复方丹参及中药治疗，积极纠正水电解质平衡紊乱，加强营养，病情稳定尽早行高压氧治疗及功能锻炼，均1—3个月。
　　2 结果

　　76例患者的治疗效果：ADLⅠ级(完全恢复日常生活)42例(55%);Ⅱ级(部分恢复，可以独立生活)18例(23%);Ⅲ级(需要人帮助，扶拐行走)10例(13%);Ⅳ级(卧床，意识清醒)4例(5.2%);植物人2例(2.6%)。
　　3 讨论

　　外伤性脑梗塞的发病机制目前还不是十分清楚，观点也不统一，多数学者认为是受伤后急性脑循环障碍所致[1]。有关文献认为：脑血管痉挛导致缺血改变而出现脑梗塞[2]。本组经脑血管造影证实，25～58%的病人出现脑动脉痉挛性变细。外伤引起的机械性损伤主要损伤血管内膜，形成血管壁内血肿引起血管狭窄，另外血管损伤释放出组织凝血活酶，激活血浆凝血酶原，使血浆内纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进血小板聚集形成血栓;或脑挫裂伤、颅内血肿等导致颅内压升高，脑血流量减少，脑血管被拉长或者扭曲、痉挛致供血减少，引起脑梗塞。术后脑梗塞的原因可能是：(1)术后的脑水肿使脑血管受压、扭曲、痉挛，诱发脑血栓形成;(2)术后止血药物的使用，打破了机体纤溶系统的平衡，使血液处于高凝状态，可导致脑梗塞;(3)术后常大剂量应用脱水剂治疗脑水肿，并限制液体的输入量，导致液体总量不足，血液处于高凝状态，造成脑灌注不足，易诱发脑梗塞。脑梗塞的治疗原则：控制好血压，改善脑循环、预防再发、减少脑水肿、保护脑功能。预防并发症，在发病早期，抗凝、溶栓等治疗有作用，因此更强调早期治疗，同时要做好病人的生活护理，饮食护理、合并症的预防和处理摆在首要的位置。
　　在救治重型颅脑损伤患者的过程中，应注意以下方法：(1)及时开放气道，清理呼吸道分泌物，必要时行气管插管输氧，可进行过度通气，保证正常血氧饱和度。(2)及时清除颅内血肿，遇到脑膜中动脉主干出血，止血有困难时，可向颅中凹地寻找棘孔堵塞而止血。术前已有明显脑疝征象或CT检查中线明显移位者，尽管血肿清除后脑未膨起，也应将硬脑膜敞开并去骨瓣减压，以减轻术后脑水肿引起的颅内压增高。(3)梗塞侧颈内动脉穿刺、尿激酶溶栓治疗[3]。本组5例行梗死侧颈内动脉溶栓治疗，2例脑梗塞面积缩小。(4)钙离子拮抗剂、激素、脱水剂、扩血管药物及神经营养药物均有一定疗效。(5)促苏醒关键在于早期的防治，并避免缺氧、高热、癫痫、感染等不良因素对脑组织的进一步危害，病情稳定后如仍未清醒，可选用胞二磷胆碱、乙酰谷胺、氯脂迷以及能量合剂等药物或高压氧仓治疗，对一部分病人的苏醒可有帮助。对于扩血管药物使用应慎重，其他辅助治疗和锻炼对脑梗塞患者的功能恢复有肯定疗效。
　　【参考文献】
　　[1]陈建良.脑外伤与微循环障碍[J].国外医学?神经外科学，1993，4(3)：192.

　　[2]Miler J D.Minor,moderate and severe head injur[J]Neurosurg Rev,1986,9(1～2):135.

　　[3]刘佰运，王忠诚，吴建忠.蛛网膜下腔出血猴脑血管痉挛的发生机理研究[J].中华神经外科杂志，1995，11(4)：226.