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小腿静脉功能超声分级的初步探讨

文章来源:中国超声医学杂志发布日期:2014-02-20浏览次数:20847

        弧立性小腿后肌阃静脉血栓足肺栓塞的一个栓子来源,研究显示 比El鱼肌静脉和内侧腓肠肌静脉血栓的发生率分别约为55 7%和44. 3%。此外,除了手术、外伤、心脏病等引起的急性血栓外,LE_DVT (lower extremity deep venous thrumbosis)其实源于长期的血液滞缓,在m栓形成前存在漫长的血基盘项日:广东省科技厅科研资助项目(No ZOI作嚣单位010260广州rH,Jr卅医科大学附肼栓前状态( prethrombotic state,PTS)。虽然不是所有的PTS都会进展为DVT,但PTS患者静脉血栓形成的风险大大增),因此,PTS的分级有助于早期渗断、早期防治,以降低血栓的发病率。本研究对208例接受下肢静脉彩色多普勒超声( colo.Dopplcr ultrasouncl.CDU)检查的小腿静脉进行前瞻性超声分级结合D-_聚体(D-dimer)指标,探训小腿静脉CDU罔像与PTS昀关系以及超声分级的呵能性。

        资料与方法

        1.研究对象
        选择2009年3月至2013年3月间收住我院的患者238例,男133例,女105例,年龄20. 3-92.。岁,平均(68 02士13 63)岁。所有患者无上肢深静脉血栓史,半年内有手术、外伤、肿瘤、晡栓塞及下肢静脉血栓、心力衰竭史卷别出本研究。

        2.仪器与方法
        使用Hitachi HI Vision Preirus、Toshiba SSA660A彩色超声诊断仪.探头频率为5 5-7. 5 MHZ。患者仰卧,双下肢外展外旋位,自近端至远端依次检查下肢各静脉。内径测量3次.取大值。对于彩色血流充盈欠佳者,嘱患者背“踝关节或在小腿远段适度挤压以显示血流。疑血栓形成者行加压超声(compression uhrasonography.cus),并注意用力适度,防止血栓脱落。 分级标准:分级指标.见表l。若分级出现矛盾,则按加压后声像改变、腔内回声、瓣膜回声、内径的权重顺序选择级别。分级渗断由2名超声医师分别检查并取得一致。 实验室检查:血标本均为人院后抗凝治疗前抽取。使用STA COMPACT全自动分析仪(法国)及相关配套试剂 采肝J SPSS 13. 0软件包进行统计分析。计量资料用x士s表示,计数资料采用卡方检验进行组间及两两比较。州种诊断方法的一致性评价用Kappa检验。以D-dimer作为标准诊断,绘制ROC曲线。所有统计分析均以P<O. 05为差异具有统计学意义。

        结 果

        1.本组Z38例小腿静脉根据表1可分为4级:①正常( Normal)级63例,男29例女34例,年龄(66 73士12 44)岁。②早期血栓前状态( eartyprothrombotic state,EPTS)级55例,男34例,女21例·年龄(69. 61±13. 06)岁。③进展期血栓前状态(adranoed prothro mhotic state,APTS)级61例,男41例,女20例,年龄(68. 39±12. 98)岁。④深静脉血栓期( deep venous thrombosis,DVT)级59例,男29删,女30例,年龄(67.57±16. 07)岁。各年龄差异无统计学意义。

        2.各级别问仇浆D-dimer比较,见表2。 

        3.以DVT级和APTS级为超声阳性、EPTS级和Normal级为超声阴性,与D-dimer做Kappa检验.两种方法检查结果一致较好(K=0.682.P<0 01),见表3。 
        4..超声分级与D-dimer站果的天系:以敏感度为纵坐标.1特异度为横坐怀.绘制ROC曲线(图1)。曲线下面积0.856,标准误0.04,超声图像4级法的诊断价值较高。 

        5.超声复查结果:来经抗凝治疗的5例APTS级中,2例1年内进展为LE_DVT.其余变化不明显。5例经抗凝、疏通血管等治疗的APTS级患者,2周后血流速度由慢速非轴向流动转变为快速轴向流动或管腔内转变为无回声,临床症状明显改善,分级由高至低转变。 
        讨 论 
        研究显示.D-dimer对血栓形成和复发有较高的阳性预测价值,其阴性预测价值也达95% - ,临床上低度际疑DVT的患者,如果D-dime阴性,即可排除DVT,特别是年龄在50岁以上的患者,用年龄×iO l19/1,作为诊断急性I。E-DVT的临界值,可以安全地排除DVT-一l]。然而,很多疾病都可引起D-dimer阳性,临床上,竹凭D-dimer阳性诊断l,EDVT常易引起误诊,因此,下肢静脉的CDU检查很有必要。 
        深静脉血栓形成有3大因素:静脉血流淤滞、血液高凝状态、m管损伤。小腿静脉借助静脉瓣功能和小腿肌肉群的泵功能使皿液回流至心脏,许多因素可导致这两个功能的减低或丧失,从而引起血液回流障碍、血流淤滞( APTS).直至血栓形成(DVT)。本研究发现APTS级与EPTS级、Normal级之间的口dimer改变有统计学意义·提示APTS级有形成血栓的危险或已有微血栓形成。APTS级患者抗凝治疗后CDU声像图级别降低,临床症状明显改善.未抗凝治疗的APTS级患者1年内复查CDU发现I_E-DVT,进一步说明APTS级血液状态的改变较EPTS级明显。 尽管D-dimer在DVT缓和APTS级间差别无统计学意义,但两者在治疗方案上有一定差别,所以,仍应将两者分开。超声鉴别要点是:cus或人工挤压远段静脉时,前者管腔不变瘪、腔内回声不流动(图2),而后者管腔可变瘪、可见点状回声被挤向近心段(图3)。EPTS级和Normal级的差别是前者管腔内点状回声呈非轴向弥散性慢速流动(图4),更 接近于APTS级,而Normal级腔内呈无回声(图5)或点状回声呈正常流体的快速轴向流动,将两者分开,有利于提示临床医师根据患者综合情况实施非药物干预,预防DVT的发生。 

        在分级标准中,各指标的权重有所不同。尽管采用加压诊断远心段静脉血栓的灵敏度和特异度不如近心段静脉血栓高,但仍可作为诊断DVT的重要指标。由于PTS患者血液黏稠度增加,可造成腔内点状回声密集、流动缓慢或不流动、瓣后点状回声沉
 

        积(图6)影响血液回流,所以,腔内点状回声的流动性、流动方向以及瓣膜处回声改变在评级中具有较大意义。虽然有研究表明.术前存在小腿肌间静脉扩张对术后早期静脉血栓形成有较高的特异度。但静脉内径受|午多因素影响,故单凭内径分级显然是不可靠的。 各组中D-dimer与CDU不符的病例,可能原因:(l)陈旧性血栓通常D-dimer< 500 ngiml,4例DVT级D-dimer阴性的患者考虑为假阴陆。(2)Ddlmer诊断LE-DVT特异度较差,仅为42% -60%。(3)本研究虽然排除了其他部位DVT及外伤、手术等因素的影响,但还存在肝脏疾病、糖尿病、高血压等可能导致D-dimer阳性的合并疰。(4)CDU发现静脉腔内缓慢非轴向流动点状回声的另一个原因可能是老年患者活动较少,肌张力较低,导致肌间静脉血流明显减慢,而此时全身血液成分并无明显改变,D-dimer检测阴性。   

        本研究的不足之处是虽然固定了仪器参数,但不同仪器和不同观察者之间可能会影响对腔内回声的判断,若能对血管内异常点状回声进行量化分析,将有 助于更客观地分级。 

        结 论

         CDU可对小腿静脉功能进行分级,超声4级法对临床防治DVT有一定的指导意义。长期追踪观察AP FS级、EPTS级的转归将有助于进一步验证此分级的价值。