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分类审评框架思路的提出以及前提条件

文章来源:安全有效性评价发布日期:2014-04-04浏览次数:19448

        产品审评工作是产品上市前注册或备案工作的核心。
        应围绕这个核心来健全产品上市前的注册审查工作和备案审查工作。审评工作或评价工作的核心应注重强调通过科学方法以确认结果和证据的真实性和验证其符合性的过程,而 将器械原理性分析和研究交给企业来进行和完成。申请人需要提供相关的结果和证据,以证明器械的安全有效性。 
        目前我们对申报产品采取的分类申报方式,由于缺乏基于基本原理的审评规范和框架的支撑,审评工作缺少科学性、系统性和清晰性,造成该严格审批 的只进行了简单要求,而该放松审批的却实行了过严的审批程序。客观上使成熟产品很难快速进入市场,对境内生产企业加速吸收外来技术实现国产化造成了很大的阻碍。而对某些创新性医疗器械产品和高风险产品的审批过松,又造 成上市后的临床不良反应不断出现,给患者造成不应有的伤害。特别是某些境 内前期生产的创新性医疗器械产品,上市前的各项研究工作准备不充分,造成的伤害没有得到有效管理和控制(从境内企业的角度看,主要受制于境内企业在技术水平、人才和资金方面的限制和认知水平的不足,以及想利用新技术迅速扩张的不切实际的想法等)。对于创新性产品,原则上.除了需要观察有效性 之外,更多的是要观察安全性,尤其是远期的安全性。
        那么,通过开展诸如多中心、随机、双盲、大样本量的临床研究,确保创新性产品正式上市前能够达 到安全有效使用,不至于使更多的患者受到无谓的伤害,就成为必要的条件 (部分高风险实质等效性器械也应开展适量的临床调查)。

      另一方面,目前对某 些创新性器械的要求过严或不合理,给制造商造成了不必要的负担,也打击了制造商创新的积极性。 在现行制度下,有许多不良反应没有向社会公开或者上报是由多种原因造 成的,并不代表这些大量的不良反应或不利事件不存在或未发生。不上报就意味着无法发现问题和及时纠正,对医疗器械的健康发展和保护患者免受进一步 伤害十分不利。因而,建立完善的医疗器械市场准入再评价制度就成为重要的一环,完善不良反应上报机制是科学评价的保障和基础。要把风险尽量控制在产品正式进入市场前,并为产品正式上市后的监管奠定良好的基础。 
       由于没有建立完善的科学审评方法,我们曾经出现过一些问题,至今仍有一些已上市产品未证明安全有效性,仍然需要重新按照科学方法评价和跟踪, 包括某种采用超声方法进行定位的肿瘤治疗器械、某些腹腔内防粘连产品(观 察期不够)等。某些创新性医疗器械由于设计不当,出现了在现有体制下难以 准确获得有效数据的诸多严重不良反应事件,却一直无法得到有效监管和纠正。

       从产品研发的角度看,主要原因是基础临床研究不充分、工程应用技术合理性 的研究不完善以及适应证选择不恰当等。从监管手段看,主要原因是缺乏科学 的评价手段。但也应看到,境内企业对上述肿瘤治疗技术的开发和应用却带动 了境外厂家对该技术的合理运用,主要从工程设计方法、影像定位方法和适应证三个方面的选择着手,取得了突破。还有一些产品如奥美定(使用方法不 当)、OK镜(使用方法不当和盲目夸大宣传等)、某些国产支架(重要指标缺 失),也曾出现过一些严重的不良反应,都是由于当时的评价手段不完善造成的。这些不良反应本该是可以通过有效、科学的评价方法予以避免的。这些是改革和发展进步过程必然要经历的阵痛,需要通过总结逐步建立科学的评价体系,以尽力避免类似的事件再次发生。

         以前曾经实行过的“试、准产制度”的初衷足对第二、第三类产品的风险 进行有效控制,并在我国处于市场发展早期的条件下鼓励境内制造商创新。制度不够完善在所难免,主要表现为:没有明确和区分试产和准产各自应关注的 内容,对准产时的审查范围也较片面和不到位,对试产到准产期间还需要考查的长期疗效和不良反应问题没有充分要求和体现出来,试产阶段提出的整改意见往往不能在准产申请时得到落实。

       此外,本应强化对第三类产品准人机制的 “试、准产制度”被错误地沿用到对第二类产品的准入制度中,使得第二类产品的市场准入程序过分复杂,而对第三类器械的重视程度不够,缺乏有效手段,评价方法也不够成熟。后来将试产注册制度取消,使得注册的要求更加刚性和粗放,不利于器械的合理市场准入。

       作者认为,在与我国医疗器械风险分类(、第二、第三类)不发生冲 突的基础上,再将器械分为实质性等效医疗器械和创新性医疗器械,开展分类 审评,是十分必要的。核心的工作是应建立针对实质性等效医疗器械和创新性医疗器械的两类审评模式,重点加强对创新性和高风险医疗器械的审评工作, 切实保障人民的健康。    
        医疗器械的评价思想和药品的评价思想的核心是共通的。药品有创新药,器械也有创新性器械;药品有仿制药,器械也右实质性等效器械。药品评价将创新药和仿制药的申报要求和难度明确区分开来是有道理的(例如,药品的临床要求十分明确,创新药需要开展三期甚至四期临床试验,而仿制药由于与已上市同类药品是同一化学分子式,无须再开展临床试验)。

        医疗器械同样可以将创新性器械与实质性等效器械区别对待。但器械的技术层次和种类要复杂得多,存在许多中间或过渡状态,需要制定更加具体的、有差别的评价方法和要求, 才能更加适应和符合医疗器械的特点。笔者提出的总体解决思路是:对创新性 器械需要加强监管,但在保证器械安全的基础上又增加了弹性,从而更好地鼓 励创新;而对实质性等效器械可以有差别、有层次地尽快放行。应该承认的事 实是,实质性等效器械占了市场的绝大部分,创新性器械终归是少数。 追求监管方法的科学性和符合客观规律,完善制度建设,使之形成差别化 的、层次分明的、有的放矢的、分级分阶段批准器械上市和管理配套的科学制 度,切实保障医疗器械的质量,以及防范不应有的伤害,同时也要保证将已证明安全性和“成熟”或常规的各类产品尽快放行,已成为各方的共识。为社会把好安全使用医疗器械关,这也是社会对我们的期望。
        为什么要将创新性医疗器械和实质性等效器械(即俗称的常规器械)分别 要求,且创新性器械应加强管理?原因是新产品的风险具有不可预知和不可预见性,不良监管和仓促上市会在临床方面造成不可预期的木利器械影响。因此,对创新性医疗器械进行市场准人前的严格要求就变得十分重要。而实质性等效 器械(俗称常规器械或“成熟”器械)由于原理和预期用途的成熟性(已经得 到同类产品的前期验证),风险已经得到有效控制和释放,通常不会由于产品技术原理的不合理和不充分造成大范围重大不利影响,所以注册申报要求就应简化许多。这种处理方法与国家对新药的严格注册要求以及对仿制药的简化要求 类似。

        另外,对尚不成熟的实质性等效高风险器械适当加强上市前监管和审查也具有合理性和必要性。 若要判别产品是创新性产品还是实质性等效产品,需要通过产品名称的查新信息检索系统进行检索确定(详见第五章)。然后再根据产品的风险程度进行 产品分类界定,从而根据分类情况指导准备申报资料和提供相应证据。基于产品名录的器械分类信息检索系统将为科学审评工作提供强大的技术信息平台和保障。 在信息系统的基础上,对创新性器械和高风险器械实行临床研究(或调查)的申报制度,对进入中国市场的中高风险器械实行注册制度、对实质性等效中低风险器械豁免临床试验、对低风险器械及到期重新申报无变化或非重大 变化器械等实行简化申报制度(如备案程序)是必然的发展方向。