外资来袭 上海医疗机构现有格局受冲击

         如果不出意外，来自德国的阿特蒙医院将在18个月后，在上海建成外商独资医院。 
         尽管上海已有多家中外合资的医院或专科诊所，但阿特蒙仍可能给上海医疗机构现有的格局带来巨大冲击。受益于上海自贸区对外商独资设立医疗机构的放开，阿特蒙以及一些后来者将把目光瞄向上海及长三角广大的高端医疗市场，而这块市场目前很大程度上仍被公立医院特需门诊所掌控。 
         数年之前，上海曾下决心剥离公立医院的特需门诊，使公共医疗资源回归公益性，这也成为上海医改一项重要内容。一个主要的措施是，上海划出浦东和虹桥两块园区，专门用于发展高端医疗。其中，位于浦东的上海国际医学中心由市政府牵头，意图打造成为部分承接公立医院特需门诊的转移地。 
         然而，上海国际医学中心在今年2月开始试营业，并于5月底正式开业，公立医院的特需门诊却始终没有松动的迹象。上海卫生系统一位内部人士说，在当时力主剥离公立医院特需门诊的时任上海市副市长沈晓明离开卫生系统后，这项改革实际上就停止了，“各方立场不一，配套机制不到位，单一的改革很难落实。” 
         而一旦更多的高端医疗市场分享者进入，公立医院特需门诊将受到极大挤压。如果特需门诊从公立医院分离出去，公立医院的补偿机制、预算管理和治理结构的调整都将加速。 
         目前，上海公立医院全新的薪酬分配制度正在制定中，上海医改办力推标化工作量的概念，使财政拨付从原有的“养人”转变为“养事”，以提高预算使用效率。同时，公立医院院长年薪制和体制外招聘也可能在两年内逐步实行，推进实现上海公立医院改革中“建立运行新机制”的主要目标。 
         高端医疗“拉锯战” 
         公立医院是否已到了剥离特需门诊的时候，上海卫生系统和学术界还存在较大争论，但基本一致的意见是，特需门诊属于高端医疗范畴，不应挤占基本医保资金和公共医疗资源。 
         2010年，上海国际医学中心开始建设，作为国家卫计委和上海市的“双料”重点项目，该中心的功能是探索医生多点执业，并计划承接10%的公立医院特需门诊，从功能定位上就决定了这是由上海市政府牵头组建的高端医疗机构，同时也是上海医改的一块“试验田”。 
         到2013年底，上海国际医学中心基本建成，在上海市政府的推动下，与8家上海首屈一指的三甲医院达成多点执业合作协议，这些医院的约50名专家将定期到中心坐诊。及至今年5月底，中心公布专家挂号费为300元至1200元不等，这家拥有高星级酒店设施的高端医疗机构正式起航。 
         然而，这一协作很大程度上源自政府力量的推动。就在国际医学中心与8家医院签署协议的当天，早已离开卫生系统的上海市委常委、浦东新区区委书记沈晓明亲自到场“压阵”，进一步阐明国际医学中心推动上海医改的重要性。但多位参与协作签署仪式的三甲医院负责人则私下表示，这种协作并不会改变公立医院特需门诊的现状。 
         “我们一两个专家每星期过来坐一天诊，没有太大问题，相反，医生和院方的收入都会有所提高。”一位三甲医院外科主任表示，“关键是公立医院特需门诊的消费者主要还是使用基本医保的人群，和医学中心不是在同一个市场层面竞争。在我看来，医学中心只是公立医院特需门诊的一个外延。”
中欧国际工商学院医疗管理与政策研究中心主任蔡江南指出，关于剥离公立医院特需门诊的改革，事实上已经算是停止了，主要原因是在对公立医院的补偿机制不到位，以及其他的配套改革没有同步进行的情况下，公立医院没有任何积极性去推进此事。 
        

         上海申康医院发展中心副主任高解春也表示，在当前的机制下，高端医疗服务绕不过公立医院。“一方面，公立医院技术优势和办医现状下，民营医院扛不起高端医疗的大旗;另一方面，医生的单位人角色决定了多点执业绕不过公立医院。” 
         不过，这并不意味着公立医院在高端医疗上的竞争优势将一枝独秀。 
         已经在上海自贸区内划定1万平方米的阿特蒙医院，预计两年内可建成投入使用。阿特蒙医院将下设七大医疗中心，以及包括心血管疾病、肌骨疾病、腹腔疾病和肺部疾病四个住院中心，提供中西医结合的高端医疗服务。阿特蒙集团的计划是，将其打造成自贸区代表国际高水平的医疗机构。 
         此外，在虹桥的国际医学中心园区内，也将于明年起陆续建成肿瘤、儿科、妇产科、整容及综合性的高端医院或专科诊所，其中多家具有国外先进医院的背景。 
         蔡江南指出，随着社会资本投资的高端医疗的加入，公立医院的技术优势将减弱，时机成熟时，公立医院仍应把特需门诊民营化。高解春认为，公立医院或可通过技术入股的方式进行过渡。 
         财政拨付改革设想

         然而，对公立医院本身而言，财政的补偿机制以及医院“去事业化”改革不到位，特需门诊仍然会处于争议不断又无法割舍的尴尬地位。 
         目前，上海正在制定全新的公立医院分配制度。一方面，以实现医生的合理价值，另一方面，新的分配制度将促使政府拨付制度由原来的“养人”转变为“养事”。 
         上海市卫生局副巡视员、上海市医改办副主任许速介绍，公立医院分配制度将引入标化工作量的概念，综合医疗卫生服务过程中的人力、技术、时间、责任、风险等因素，将不同服务项目转化为标化工作量。 
         例如，以一个基本门诊诊疗人次作为一个标化工作量，一个住院床日作为四个标化工作量，即标化率为4，以此类推，参考不同人员技术劳务、难易程度等因素，确定其他工作量的标化率，不同级别的手术也可考量为不等的标化工作量，公共卫生项目也可折算为标化工作量。 
         此外，医疗服务投入还应与服务数量和绩效考核结果挂钩。其中，数量指标的选取主要体现公益性的核心指标，如门急诊量、住院床日、各类手术量等，不是医院所有工作量;绩效考核则包括服务质量、服务效率、行为规范等，考核结果作为调节系数。 
         由此，财政对医院的投入公式变为：投入=标化工作总量*每工作量补贴标准*绩效考核分数。
许速指出，改革的目标是转变政府卫生投入方式，建立以工作量和服务绩效为基础的投入机制，建立政府可持续的财政补偿机制，对医疗机构过量追求效率进行修正，遏制公立医疗机构逐利行为。“简言之，就是政府拨付的原则从‘人头’补贴转变为‘工作量’补贴，从‘养人’转变为‘养事’，从政府补助转变为政府购买服务，实际上是一种内部市场行为。” 
         当然，附加投入量还与科研教学和政府指令性任务完成情况挂钩，社区卫生服务机构还包括公共卫生投入，投入方式也与服务数量和绩效考核挂钩。 
         在此基础上，医生的薪酬分配体系也将以标化工作量和绩效考核确定薪酬分配水平。许速介绍，将以本市职工平均工资水平的合理倍数确定医务人员薪酬分配水平，大致是社区医疗机构医务人员薪酬为社平工资的2.5倍，区级医院为社平工资的3倍，市级医院为社平工资的4倍。 
         与目前上海医务人员的收入相比，医务人员收入将有所增长。2012年，上海市公立医疗机构在岗职工年收入平均为13.95万元，其中，市级医院平均17.86万元，区县医院平均11.06万元，社区卫生服务机构平均9.41万元，而社会平均工资则为5.63万元。 
         不过，相比之下，医院原有的薪酬方式，给医生的工资定得很低，医院根据业务收入来确定可分配总额，实际上是在鼓励医护人员进行创收，使医生开大处方等现象发生。上海妇婴保健院院长段涛指出，目前医生的收入可以分为三部分：白色收入、灰色收入和黑色收入，其中合法的白色收入大约只占总收入的1/3。医生的收入大部分靠非正常手段得来。 
         许速认为，分配制度重要的意义在于，将给公立医院走向法人治理结构，开展全面预算管理起到铺陈作用。与之配套的另一个变化将是，两年内，上海可能将逐步实施院长年薪制以及社会招聘，而不再是完全的行政任命。