提高我国阻塞性睡眠呼吸暂停相关卒中的防控水平

         2008年美国心脏协会(AHA)/美国心脏病学学 院基金会( ACCF)发表了一份科学声明，指出阻塞性睡眠呼吸暂停( OSA)是高血压、冠心病、心力衰竭、心律失常、卒中等心脑血管疾病新认识到的、可以干预的独立危险因素。此后，我国先后制订并发表了“睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识”[2]、 “阻塞性睡眠呼吸暂停与糖尿病专家共识”[3]、“阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压临床诊断和治疗专 家共识”‘引，并已逐渐认识到睡眠呼吸暂停是一种 全身性疾病。 流行病学调查结果显示，我国OSA的患病率为 4%左右‘朝，现存卒中患者700万左右，居各种血管 性疾病之首，且每年新，发病例在100万- 200万之多，校正年龄后卒中年发病率为(116·219)/10万，年病死率为(58 -142)/10万，在国内卒中已成为首 位死因。此外，卒中患者中遗留不同程度残疾者占70a-/o~80%，由此造成的经济损失约100亿元人民币，严重降低患者的生命质量，给社会造成沉重的经济负担。 现已有充分证据表明，500-/0 - 70%的卒中患者 存在睡眠相关性呼吸障碍，包括睡眠呼吸暂停与低通氕，其中90%为OSA。OSA已成为卒中发病的独 立危险因素。特别值得注意的是，合并OSA的卒中 患者神经功能损害严重，住院时间及康复时间更长，再发卒中及病死率增加。2011年美国心脏及卒中协会已将睡眠呼吸障碍列为卒中的一级预防危险 因素。 
         与单纯性卒中相比，合并OSA卒中患者具有下述临床特点：(1) OSA患病率更高，但多为轻中度， 同时体位性OSA更多，这可能为其治疗提供一些新思路。(2)夜间卒中发生率更高。这与OSA的发病 机制和临床特点有关，也给本病的防控提出了新的挑战。(3)这类患者除有脑血管疾病外，还常合并 多种血管疾病、代谢综合征，特别是大动脉粥样硬化 型卒中较多。此外，尽管卒中急性期过后睡眠障碍可能出现不同程度的改善，但如果不进行积极干预， 其预后多不佳，故提醒医生必须进行积极主动的 干预。 为进一步做好OSA与卒中共病的防控，除进一步认识这类疾病的临床特点外，还必须深入了解 OSA与卒中这两类疾病间的密切、复杂的关系。 
         

         1. OSA可以诱发和加重卒中。(1) OSA患者 夜间反复出现间歇性低氧和高碳酸血症，低氧和 C02水平升高引起的化学性刺激及呼吸暂停后的努力呼吸引起的机械性刺激等，均会造成患者衣间反复觉醒、微觉醒、睡眠片段化、睡眠剥夺，同时交感神 经活性增高，并引发一系列血流动力学改变，如外周血管阻力增加、血压升高、心搏出量降低，脑血流降低。同时由于夜间胸内压大幅度波动，脑血流速发生急剧变化，导致血管内剪切力明显改变，加速血管 损害，促进卒中的发病。(2)慢性低氧还可促使红细胞生成素分泌增加，引起继发性红细胞增多，血流 黏滞度增加，血流变慢。在缺氧情况下血管内血小 板被激活、聚集，形成血栓，乃至逐渐形成粥样斑块， 造成微血管淤滞。此外，长期低氧和高碳酸可导致 脑水肿，颅内压增高，也会使脑血流减少，脑缺血。 (3)夜间慢性间歇性低氧相关的自由基形成和氧化应激反应性增加，均会参与卒中的发病。(4) OSA伴发的动脉粥样硬化，特别是颈动脉粥样硬化也是卒中的重要诱发因素。OSA容易引起和加重高血压，而这种高血压多半在夜间和清晨发生或加剧，也与卒中关系密切。 
         2．卒中进一步促发和加重睡眠呼吸暂停。发生卒中后，中枢神经功能受损导致呼吸驱动降低，上 气道神经反射活动减弱，包括舌根松弛、后坠，软腭肌肉功能失调、肌肉松弛、上气道狭窄或关闭。而一呈发生OSA，动脉血氧饱和度进一步降低，会使脑 直流进一步减少，从而引发一系列症状，包括再发卒辛。此外，脑梗死后脑细胞发生不可逆性损害，释放大量兴奋性氨基酸等神经毒性物质，损害睡眠相关的网状结构和丘脑的功能。 为进一步提高OSA与卒中共病的认识，提高卒辛的防控水平，国内部分睡眠呼吸病专家及神经内辞专家参考国内外相关指南和大量科学文献，共同割定了“阻塞性睡眠呼吸暂停与卒中诊治专家共 识”（见本刊第657页），希望能进一步促进睡眠呼吸与卒中两个领域的沟通、交流与协作，深化对OSA的本质与危害的认识，提高卒中的防控水平。 
         参考文献 
         [1] Somers VK, YVhite DP, Amin R, et al. Sleep apnea andcardiovascular disease : an American Heafi Association/American College of Cardiology Foundation Scientific Statement from the American HeaIt Association Council for High Blood Pressure Research Professional Education Committee, Council on Clinical Cardiology, Stroke Council, and Council on Cardiovascular Nursing[J].J Am Coll Cardiol, 2008, 52:686-717.
         [2]唾眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识组．睡眠呼吸暂停与心 血管疾病专家共识[J].中华内科杂志，2009，48：1059-1067． 
         [3]中华医学会呼吸病学分会睡眠学组，中华医学会糖尿病学分会．阻塞性睡眠呼吸暂停与糖尿病专家共识[J]．中华结核和呼吸杂志，2010，33：326-330． 
         [4]中国医师协会高血压专业委员会，中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组，阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压临床 诊断和治疗专家共识[J]．中国呼吸与危重监护杂志，2013， 12：435-441． 
         [5]何权瀛，陈宝元，睡眠呼吸病学[M]．北京：人民卫生出版社，2009：93 -102． [6] Goldstein LB, Bushnell CD, Adams RJ, et al.Cuideline for theprimary prevention of stroke: a guideline for healthcareprofessionals from the American Heart Association /AmericanStroke Association[J].Stroke, 2011 ,42:517 -584.收稿日期：2014 -05 -16）

         （本文编辑：胡朝晖）