螺旋断层性放疗联合同步化疗治疗局部晚期下咽癌疗效分析

         下咽癌临床较少见,放射治疗是无法手术切除的局部晚期下咽癌患者有效的治疗手段二本研究采用国内首台螺旋断层放疗系统性治疗局部晚期下咽癌30例,现就疗效和不良反应报告如下.
         1材料与方法 
         1.1病例资料
         解放军总医院2007年10月至2011年10月采用螺旋断层放疗技术性治疗局部晚期下咽癌患者30例,患者的临床和疾病特征见表1.
         1.2方法
         1.2.1放射治疗全部病例采用螺旋断层放疗性外照射均为初治患者常规CT模拟定位,下咽原发肿瘤(GTVnx)外扩一Snnn命名为pGTVnx;转移淋巴结(GTVnd)外扩3mn,命名为pGTVnd;C'TV1为高危临床靶区包括G'I'Vnx和GTVnd,以及颅底、咽后淋巴结区域、口咽、下咽、部分食道入口及高危颈部淋巴引流区;CTV2为低危颈部淋巴引流区;CTS'1,CTV2分别外打一3mm形成P1'V1及PTV2,与皮肤保持至少2mm距离pGTVnx和pGTVnd剂量为70Gy/33F,PTV160Gy/33F,PTV254Gy/33F邻近头颈部危及器官勾画及剂量限制参考本单位常规.
         1.2.2同步药物治疗所有病例均同步联合含顺铂的化疗和/或抗表皮生长因子单抗靶向治疗同步化疗方案为TP方案(顺铂十多西他赛),单药顺铂,PF方案(顺铂++5-氟尿嚓陡),均每21天重复靶向药物为西妥昔单抗和尼妥珠单抗,按说明书给药.
         1.2.3观察指标及随访治疗期间至少每周对患者进行1次检查,据RTOG/EORTC标准评价急性反应治疗结束后1个月复查,评价近期疗效之后1年内每3个月复查,1年后每6个月复查.
         1.3统计分析
         采用原发病灶控制率、淋巴结控制率、远处转移控制率和生存率评价患者的局部控制和远期生存情况采用Kaplan-Meier生存曲线进行生存分析,以a=0.05为检验水准.
         2结果
         2.1靶区和正常器官的照射剂量
靶区覆盖满足ICRI.50号和62号报告要求.本组30例患者GTVnz,GTVnd的平均体积分别为48.73(9.61一167.07)cm,8.97(0.83一37.17)cm',靶区和正常组织的剂量分布特征见表2.
         2.2近期疗效
         放疗结束后1个月影像学结果显示原发肿瘤完全缓解11例,部分缓解13例,稳定4例,无患者发生疾病进展30例患者中2例分别于放射治疗20次及26次时死于肿瘤原发部位大出血.
         2.3远期疗效
         剔除放疗过程中死亡的2例患者,本组患者完成剂量放疗28例,中位随访时间15.5(3一41)个月_1和2年的原发病灶控制率、淋巴结控制率、远处转移控制率和生存率分别为63%和35%a,84%和61%,89%和81%,58%和50%全组患者的生存率曲线见图1全组患者治疗失败11例,其特征见表3.
         2.4不良反应
         本组47%患者产生了3}4级急性放射反应其中3一4级自细胞减少9例;3级咽食管反应3例;3级口腔翰膜反应1例;;3级腹泻2例;;3级皮肤反应1例随访超过6个月的患者共24例,未观察到3级及以上的晚期不良反应2.5本研究治疗疗效与同期其他研究结果的比较本组共研究30例111一W期下咽癌患者,28例完成螺旋断层性调强放疗并同步化疗和/或单克隆抗体靶向治疗通过中位随访15.5个月,2年局部区域控制率63%,2年总生存率50%与同期国外其他临床研究的相关参数及结果的比较见表4.
        

          3讨论
         下咽癌是临床较少见的头颈部肿瘤,发病率约占所有头颈部恶性肿瘤的0.8%一1.5%,放疗是局部晚期下咽癌的主要治疗手段,Krstevska等日认为采用调强放疗、同步化疗、序贯化疗和靶向治疗是局部晚期下咽癌的明确预后因素螺旋断层放疗是一种新兴的调强放疗技术,Wiezorek等"研究后发现螺旋断层放疗的总体治疗计划质量优于静态调强、动态调强及旋转调强在肺癌、前列腺癌等肿瘤的治疗中也观察到螺旋断层放疗较常规调强放疗靶区剂量分布更适形、正常器官不良反应更轻微,本单位自2007年引进螺旋断层放疗以来已治疗头颈部肿瘤300余例,在鼻咽癌病例分析中也观察到类似剂量分布优势"a本研究采用螺旋断层放疗性治疗局部晚期下咽癌患者的靶区剂量分布和不良反应分析显习、,靶Ix_内}}J量分布均匀,靶区形状和剂贵适形度好,正常器官受照剂量较低与Stucler等’对29例下咽癌常规IMRT治疗的剂量学指标进行比较,脊髓的平均剂}ii和大剂址分别为23.81Gyv,.26Gy和40.Is协vs.44.4Gy,3级咽食管不良反应发生率为10%vs.21%在原发肿瘤体积较大(48.73cm}vs.36.2cm)、'I',_,分级患者较多(67}/、*.4sr/})的基线背景下,证实J.在正常器官受量和急性不良反应方面螺旋断层放疗均较常规IMRT有明显的优势在其他头颈部肿瘤也发现类似情况.
         本组28例患者均接受r性螺旋断层调强放疗同步化疗和/或抗EGFR单抗靶向治)i',2年各项生存指标均低于表4,列举的近!J1头预部肿瘤放疗联合同步化疗的临床研究结果分析患者肿瘤类别构成情况后发现,除Liu研究的27例单纯下咽癌患者以外均为包含下咽癌在内的头颈部肿瘤患者,下咽癌所占比例为33%一ss%,III一N期患者所占比例为64%一下咽癌的预后是所有头颈部肿瘤中差的,尤以III一W期患者预后更差,因此肿瘤类}p}J构成差异可能是造成疗效差异的主要原因此外.
复习近期国外文献报道后发现,放疗后考虑原发病灶残留的患者大多进行挽救性手术然而本研究患者临床和影像学提示原发病灶残留或复发后ss%a采用化疗,36%采用单纯姑息治疗,仅18%采川挽救性手术行化疗和姑息治疗患者的肿瘤进展至死亡的平均时间为2.3个月,显示非手术挽救性治疗的效果较差未能在更多的失败患者中及时采用挽救性手术可能也是生存率较低的原因之一,提示下咽癌应尽量遵循综合治疗模式一由于发病率的限制,目前尚缺少下咽癌,尤其是局部晚期下咽癌单病种的大宗病例临床研究,故对其临床疗效评估和预后分析的研究资料很,_L乏,有待继续积累病例进行深人研究通过本研究发现,螺旋断层放疗联合同步化疗和/或抗EGFR单抗性治疗局部晚期下咽癌,大多数患者均能很好耐受,2年总生存率为s0%n,治疗失败后及时采取包括外科治疗在内的综合治疗模式有助于改善患者的长期生存质量.
         参考文献 
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