基层医疗保障真的提高了吗？

          作为分级诊疗的一方面，政府希望通过提高基层医疗的报销比例给病人动力转向小医院就诊，这似乎可以解释为基层医疗的保障程度会增加。但严格来讲，这种保障程度只是财务报销比例上的，而不是真正增加了有价值的基础医疗服务保障比例。要解释这个问题，必须先界定有价值的基础医疗服务到底是什么。 
          基础医疗对一个国家医疗体系的意义类似基石，基石承担的责任有三重，一重是守门人，在疾病发生的时候作为道把关人，可以解决大部分小病；第二重是防范者，承担预防医疗和教育的工作，给有风险但还没有生病的人提供指导；第三重是患病者的长期健康管理职能，主要针对大病和慢性病。这三重整合起来，才能称之为价值基础医疗，而这在中国的基层医疗上完全缺失。 
          目前提升基础医疗的报销比例勉强可以算在重守门人角色上的努力，希望病人选择基层作为首诊。但这其实并不意味着提高保障，因为缺医少药，很多病在基层没法看，很多检查没法做。 
          对于第二重预防医疗和教育，政府一直在拨款，一些社区医院为居民提供免费的年度体检，但这些投入的效果却没有显示出来。一方面是因为病人不信任社区医院，一方面是营销乏力，很多病人根本不知道社区有这些服务。
第三重，可以说对患病者极为重要的守护者功能，仍完全是空白。大病和慢性病的治疗是一个长期过程，目前的三级医院无法完成这项工作，基本的治疗和主要流程完成后，病人就进入了一个放任自流的过程，后期的恢复完全靠自己的意识、知识和家人努力。基层医疗完全不能发挥守护者的功能。 
          国外把一些大病的护士上门护理，康复指导，慢性病管理纳入医疗报销范围，为需要长期管理健康的人建立档案，从出院的那一刻起，档案就会转向首诊方——医生、诊所或社区医院，由他们跟踪病人，提供必要的医疗服务和指导。
相比之下，中国的病人出院后基本处于靠自己的状态，和医疗体系完全脱节。对服务方来说，病人消失了，除非他们主动回来，长期的案例观察不再可能。对于想要控制费用的支付者（医保），每个病例只有在疾病发生的时候才出现，就算能控费，也只能控制治疗当下的费用，而防止疾病恶化、控制慢性病风险等能够长期节约医疗开支的手段无法完成。对于个人，这种脱节很无奈，现行的医疗体制根本无法满足病后的长期需求。 
          这显示了为什么我们目前的基层医疗保障提高只是浅层次的，在治病阶段的财务保障比例提高，而不是价值基层医疗保障的提高。我们的基层保障还远远不足。 
          要提高价值基层医疗的保障，还必须问的一个问题是，到底如何来量化这些价值？

守门人业务可能是容易量化的，如果分流成功，基层相对的低成本、使用成本低的药品可以节省不少开支，但现行体制下仍然会有过度开药，病人主动要求开药（很多情况无必要）的情况。预防也是同样，对于早诊断的意义已经是，因此这两部分相对可以量化，也就是能看到效果。 
          可对于守护者职能，量化没有那么简单。即便是在推广价值医疗的美国，慢性病管理、术后管理的效果也很难量化，要直接证明长期追踪一名糖尿病患者，帮助其调整饮食、运动、辅助其治疗和用药，到底能节省多大的医疗开支，是非常困难的。但这些手段一旦被设计成一套流程，应用于每一名慢性病患者应用，可以管理健康、提高病患康复效果，降低再次入院比例，或者延长疾病恶化时间，推迟复发时间。这些手段在美国的临床上被证明是有效果的，这些职能在基层完成，是推动价值医疗的核心之一。 
          而在中国，这部分服务基层无法提供，医保也不会支付。未来鉴于医保的压力，解决燃眉之急的治疗支出才是核心，这些看不到量化的服务要进入支付范围非常困难。要把诸如减肥计划、运动康复、上门护理以及用药指导作为守护者的一部分纳入支付体系，才可能真正提高价值基层服务，但量化困难，评判标准较为复杂，加上产出的经济利益不明确，目前体制下，基层医疗机构也没有动力去做，这才造成了价值服务的完全缺失，这也可以解释为什么作为控制成本，管理健康工具的互联网医疗，在中国一直没办法脚踏实地做起来。 
          由此可以见，其实我们的基层医疗在价值方面的保障，还远远不足。