胎母输血综合征的研究进展

          胎母输血综合征是妊娠期胎儿血液或部分成分通 过破损的胎盘绒毛间隙进入母体循环系统，终导致 胎儿不同程度失血及母体类似溶血性输血反应的一组 临床症候群。FMH是导致新生儿贫血的主要原因，应引起临床医生的重视，以期提高新生儿贫血中 FMH的诊断率。 
          1病因
          FMH病因并不十分清楚，目前认为可能是由于胎 儿脐动脉与绒毛间隙之间形成压力差，造成胎儿血液 直接进入绒毛间隙并逆流进入母体血液循环c高危因 素包括胎盘和脐带因素（如绒毛膜血管瘤或绒毛膜癌、胎盘早剥、血管前置或胎盘植入、脐静脉血栓形成）、母体因素（如吸烟、多产、外伤、高血压、自身免疫 性疾病）、医源性因素（如羊膜腔穿刺、脐带穿刺、外倒 转术、人工剥离胎盘）等。妊娠晚期胎儿宫内活动增加可能是引起绒毛破损的诱因‘引。新生儿凝血酶原基因突变也可能是FMH隐性起病的诱因‘列，另有一部分FMH可无任何妊娠高危因素及胎动减少 表现‘印。 FMH大部分是原发性的，可发生于妊娠各个时期，较多发生于产前及产时。绝大多数病例的病因不 明。研究指出，FMH具有种族差异，白种人更易发 生‘”。约50%的胎儿发生少量的胎母输血(<0.5ml)，8%的眙儿发生较大量的胎母输血(0.5 -40ml) ,1%的胎儿发生大量的输(>40rTil)‘引。中重 度FMH在活产婴儿中发生率约为l%。-3%。‘9'1叫。 
          2临床表现
          FMH可能发生在妊娠早期，也可以在临产时才发 生，大多数情况下突然发生或起病较隐匿，且临床表现缺乏特异性，以致诊断困难，易误诊。 FMH初期胎儿可通过自身机体反应代偿，随着病 情发展进入失代偿期后会出现胎动减少或消失、胎一心 监护正弦曲线、胎儿水肿等表现。但正弦波曲线仅发 生于100-/0的FMH患儿。Geaghan[11]研究发现99%的 FMH胎儿失血量<15ml，不会出现临床症状，而当失血量达到30ml，则可引起胎儿官内严重贫血、缺氧甚至 胎死官内。 FMH患儿出生后其临床表现取决于失血量及失 血时间。急性失血患儿常表现为贫血、心力衰竭、休克 等。慢性失血患儿可出现心率增快、心输出量增加，以 致心脏增大等，且皮肤苍白与窒息不成比例，经常规复苏治疗效果差，输血后多可纠正。也有部分患儿存在 急性失血合并慢性失血。出血量少时，胎儿无明显 症状，大部分病例未进一步检查，因此诊断率较低。失血量超过30ml或为50%胎儿血容量称之为大量胎母 输血[13]．可导致胎儿贫血、死胎、死产及出生后新生儿死亡。 -3辅助检查 FMH起病隐匿，缺乏特异性先驱症状和诊断标 准，目前常用的检测方法如下：①红细胞酸洗脱实验法（Kleihaue-BetTes，KB试验）：是目前常用、有诊断价值 的检查方法。其原理为：胎儿红细胞和成人红细胞所含血红蛋白种类不同，胎儿红细胞的血红蛋白为HbF， 而成人红细胞的血红蛋白为HbA。HbF的抗酸能力 强，置于酸性洗脱液中一定时间，只有含HbF的红细 胞不被洗脱，而被伊红染色为粉红色。通过计数粉红例。该方法敏感性高，但费时、重现性低，而且血涂片的酸碱度、厚薄等因素均可影响计算的准确性‘141。杨树法等。15|1研究指出，可通过设定阳性对照及阴性对照，提高检测的准确性。即使轻度贫血患儿，其他检查 方式易漏诊的情况下，KB试验仍能鉴别出FMH[3]。 Huissoud等『16]对FMH研究后指出，KB试验高于2. 5%是患儿预后不良的界限，其敏感性达，准确性达96%。②母血胎儿血红蛋白HbF含量测定：母血中HbF较稳定，不受血液凝固的影响，因此通过计 算母血HbF估计出血量相对比KB试验准确，母血胎 儿血红蛋白HbF含量上升>3%有诊断意义，但目前应用有限。③母血清甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP） 测定：AFP检测较KB试验稳定性更好，即使在母婴血型不合情况下，仍能保持稳定水平。母血AFP值与胎 盘屏障完整性有关，AFP升高，FMH发生概率明显增 加‘171。汪萍和傅丹‘18]报道，FMH产妇术后2天AFP仍明显高于正常。但AFP在不同孕周有不同值，该方法需得到发生FMH之前的AFP值，并同时需排除AFP增高引起的其他疾病，园此在临床中的应用受到 一定限制。④流式细胞仪计数：是近年来采用的一种 先进的检查方法。用特异性抗HbF抗体标记，定量分析母血中胎儿红细胞，可对单个细胞逐渐地进行高速 准确地定量分析和分类，且有高度的重复性。与KB试验间有良好的相关性，前者更敏感和精确19]，但其 仍具有一定的主观性。Wong等‘20J研究指出，通过应 用对HbF标定的试剂盒，对胎儿红细胞进行分析，能 够很大程度减少实验室之间的差距。⑤免疫荧光技术：准确率比KB试验明显提高。但荧光标记费用高，临床应用受限。⑥多普勒超声检查：是一种无创性的 检查方法。在胎儿发生急性失血时，彩色超声可探测 到胎儿大脑中动脉峰值流速上升伴舒张期末血流折返，且可见胎儿冠状动脉血流21]。李玮琮等[22]通过
检测胎儿大脑中动脉峰值流速和脐静脉大血流速度研究表明，多普勒超声技术对FMH的预测有重要的临床价值。
4新生儿FMH治疗及预后 对于FMH的治疗，首先应初步判断失血的程度，是否合并休克、弥散性血管内凝血、多器官功能障碍综 合征等并发症。
         大量FMH患儿因严重贫血，在出生时 Apgar评分偏低，临床表现为皮肤苍白、反应低下、脐血pH值低、高乳酸血症、多器官受累等。裉据新生儿贫血程度进行相应输血、抗休克，以及纠酸、抗感染等 治疗是抢救大多数出血新生儿的关键。急性失血者临床处于休克或休克的代偿期，应立即输注生理盐水或 5%白蛋白15 - 20ml/kg或全血，以恢复血容量至正常，待悬浮红细胞到位后给予输注红细胞。抢救重度 贫血的新生儿时，早期输血治疗是抢救成功的关 键[23]。张颖等[24]研究中，5例大量FMH患儿均需输 血治疗。输血量根据患儿失血量进行，根据KB试验结果计算失血量：胎儿丢失血量=母亲血容量×母亲红 细胞压积×KB(%)／正常新生儿红细胞压积。母体血容量按70ml/kg计算，新生几红纭胞压积设为50%。
         

          有研究指出，通过胎盘重量评估患儿失血量是较好的 指标[16]。FMH慢性失血仅表现轻度贫血无窘迫者，不需特殊治疗。 FMH导致新生儿贫血比发竺报道要普遍的多，对早产儿、低出生体重儿、贫立患儿进行KB试验，发现 FMH发生率也很高。3。，堡大多数患儿预后良好。FMH远期预后报道不一，主要取决于出血量、出血速度及机体代偿能力。14%中重度FlIH患儿死亡[25]，但患儿死亡率与FMH严重程度并没有直接联系[12]。Chris-tensen等26]通过多中心豸究指出，出生时红细胞压 积<300-/0及血红蛋白<35周早产儿。蒋红清等‘27]报道FMH患儿童主时血红蛋白低于90g/L， 未予输血治疗，生后22小时即可出现肾衰竭导致死亡。另有报道指出FMH患儿易出现晚期中性粒细胞减少[28]、不良神经系统结局的发生率为40-/0 -180-/0‘29]。近年，仅有的对FMH大规模流行病学研究 主要针对的是重度贫血的新生儿‘10.26]，但即使FMH患儿轻度贫血，亦可导致患儿生长缓慢及认知缺 陷‘30]。对于FMH输血量大的病例，应随访至儿童期，观察其对神经系统的影响。 新生儿失血性贫血可发生在产前、产时、生后3个 不同时期，出生前出血隐匿，不易被发现，其中以胎母输血为多见。由于FMH发病隐匿，胎儿出生后的临床表现多已是FMH的晚期表现。所有血色素<50g/L患儿出生时均需复苏及输血治疗，目前尚缺乏对FMH筛选指南，FMH病例诊断主要依靠医生对贫血患儿认知，判断患儿病情及获取孕妇产后检查，因此新生儿科医生应加强对本病的认识，及时做出正确诊断及治疗，改善新生儿预后。 
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         （收稿日期：2014 -12 -01；修回日期：2014-12-23） （本文编辑：杨满）