感染性休克的血液净化治疗

         [关键词]感染性休克；血液净化；治疗
        感染性休克(septic shock)，也称脓毒性休克，是 各种病原微生物及其代谢产物（内毒素、外毒素）引起 机体微循环障碍及细胞代谢功能障碍的复杂综合征二 尽管抗感染与支持治疗技术不断发展，但感染性休克 的发病率仍然居高不下¨二临床上除了针对病原学 使用抗生素、液体复苏、血管活性药物、皮质醇激素等
        综合治疗外，近年来血液净化技术也逐渐被引入到抗 感染性休克的治疗领域，由于其具有清除体内毒素和 炎症介质、维持血流动力学稳定等特点，为感染性休克 患者获得了令人鼓舞的治疗效果，下面结合相关文献
作一综述。

         一、感染性休克的流行病学
        严重脓毒症和感染性休克是目前主要的健康问题 之一，在全球范围内每年危及数百万人，其中1/5死亡甚至更多，且发病率还在逐渐增加：据统计，脓毒症的 年发病率达0. 37c，美国每年有超过750 000的严重感染病例，占住院患者的2%，并且发病人数以每年1.5%的比例不断增长‘2。，其中约有25%的患者死于该类严重感染。重症感染及感染性休克若未得到及时有效治疗，将很快发生多脏器功能障碍综合征( MODS)． MODS是感染性休克患者常见的死亡屎因。尽管目前对脓毒症的认识和治疗措施有所进步，脓毒症的病死率略有下降，但其仍然是重症监护病房(ICU)患 者主要的死亡原因之一。

        二、感染性休克的一般治疗 感染性休克的经典治疗包括：(l)去除感染灶：清 创、引流、拔除感染导管等措施对于控制感染的进展非常重要；(2)病原学治疗：早期、联合、足量、足疗程地使用抗菌药物，根据病原学和药物敏感试验结果使用敏感抗生素，是救治感染性休克的关键措施；(3)液体复苏： 纠正血容量不足是维持生命指征的基本需要，-骰原则 是先快后慢，先多后少，先晶体后胶体、先盐后缱：(4)纠 正酸中毒：通常为乳酸性，适当范围的酸中毒在缺氧时对组织细胞具有一定的保护作用，但在pH <7.15时，应积极纠正酸中毒；(5)血管活性药物的使用：去甲肾上腺素，血管加压素以及多巴胺和多巴酚丁胺不作常规，多巴胺仅建议作为去甲肾上腺素的替代，用于心律失常风险小的心动过缓患者；(6)糖皮质激素：经积极液体复苏和血管活性药物治疗后仍不能有效改善血流动力学的患者，可使用小剂量糖皮质激素，
以抑制过度炎症反应，减少炎症渗出等，但其作用尚存在争议；(7)脏器功能支持：包括心脏、肺脏、肾脏、脑、 冒肠道等；(8)对症支持治疗：包括降温、维持血糖稳定、维持水电解质酸碱平衡、能量供应等：但是上述治疗方法往往不足以改善感染性休克患者的病情，特别 是合并MODS的患者。

        三、血液净化治疗感染性休克 
        1．血液净化治疗感染性休克的理论基础当前对脓毒症和感染性休克发生机制尚不完全清楚，较为认同的观点是与病原菌产生的内毒素( I．PS)和（或）外毒素启动机体的免疫炎症反应有关一这些毒素可以刺激单核一巨噬细胞、中性粒细胞、血管内皮 细胞，激活T细胞和补体系统等，诱导产生肿瘤坏死 因子( TNF) -仪、TNF-3、干扰素(IFN)。1、白细胞介素(11)一1、IL-6、IL-8等大量细胞因子和炎症介质，这些 细胞因子和炎症介质作用于局部和全身，引起强烈全身炎症反应。如果炎症反应持续存在，并不断升级，产 生“瀑布效应”（即SIRS），导致机体免疫紊乱，可引起低灌注、微循环障碍、细胞代谢障碍，终导致多器官功能损害直至死亡。因此，炎症介质和细胞因子的清 除成为治疗的热点。由于发生感染性休克时的炎症介质繁多，相互作用形成复杂的网络系统，仅针对某种单一因子治疗难以抑制炎症发展。而血液净化治疗可以 非特异性地广泛清除炎症介质，减步其细胞毒作用，阻 断“瀑布效应”，减轻炎症反应。目前大多数学者认为 早期对SIRS及脓毒症患者治疗，能改善患者预后。特别是对于有急性肾功能损害的患者，早接受肾脏替代治疗的疗效优于晚接受治疗。关于血液净化治疗感染性休克自；理论有“峰浓度”学说、“免疫调节阈值”学说、”介质传递”学说、“细胞毒模型”理论等。相关研究表明，血液净化治疗除了能够有效 控制感染性休克患者的水：、电解质、酸碱平衡和氮质血症之外，还可稳定内环境，降低细胞因子的浓度水平。 还有学者提出，血液净化治疗能够调节单核细胞、中性 粒细胞、淋巴细胞等细胞的功能和数量，促进机体免疫 稳态的恢复，改善预后。 
        2．血液净化治疗感染性休克的原理及模式选择血液净化通过以下3种原理发挥治疗作用：(l)弥 散：溶质在浓度差差的作用下由血滤器半透膜高浓度侧向低浓度侧转运．对血液中的小分子溶质如尿素氮、肌酐及尿酸清除效果较好：(2)对流：血液通过过滤器 时，水分在跨膜压的作用下从压力高的一侧向压力低 的一侧转运，血液中的溶质也随之转运，对小分子溶质 (分子量< 500Da及部分中、大分子物质(分子量500-5 000Da)均可非选择性清除，但小分子物质清除率 小于弥散；(3)吸附：溶质吸附到半透膜的表面，对小、 中和大分子均有清除作用，与溶质浓度关系不大，和溶质与半透膜的化学亲和力及膜的吸附面积有关。血液 净化包括血液透忻、m液滤过和血液透析滤过、血液灌流及血浆置换等临床上一般将单次治疗持续时间< 24小时的称为间断性肾脏替代治疗( IRRT)；将治疗持续时间≥24小时的称为连续性肾脏替代治疗( CRRT)，临床上常 根据患者病情对治疗时间作适当调整。清除炎症介质 是血液净化治疗全身感染的主要机制，因此理论上讲，能有效清除炎症介质的所有模式均可用于感染性休克 的治疗。《严重感染与感染性休克治疗指南》提出：对于急性肾功能衰竭患者，如果没有血流动力学不稳定，CRRT与IRRT的效果相当。但在血流动力学不稳定的患者建议使用CRRT，能够更容易地管理液体平衡。CRRT能够连续、缓慢、等渗地清除体内过多的水和炎症介质，使血浆晶体渗透压改变慢，细胞外液容量变化小，保持血流动力学稳定。CRRT治疗感染性休克的可能机制包括：(l)通过弥散或对流产生的吸附、 滤过作用，清除促炎和抗炎性介质和血管活性物质；(2)降低血液温度，治疗发热；(3)减轻组织水肿，改善 供氧和器官功能；(4)清除乳酸，纠正代谢性酸中毒。 急性微循环障碍是感染性休克发生发展的基本机制之 一，感染性休克时的血流动力学异常特别突出。因此，临床中感染性休克多选择能更好控制血流动力学稳定的CRRT治疗。目前CRRT已成为脓毒症或感染性休克、MODS等各种危重症救治中重要的治疗措施之一。早期对感染性休克患者进行CRRT治疗，能够减轻肾脏负担、减少炎症因子的细胞毒作用，还可以减轻 液体复苏过程中的液体负荷过重，改善疾病转归。 其它应用在感染性休克治疗的血液净化技术还包 括：(1)血液灌流：一项前瞻性多中心随机对照研究中，以多黏菌素B血液灌流治疗严重腹腔感染导致的感染性休克，其血流动力学、氧合指数、序贯衰竭评分 在72小时内均得到显著改善，而且终病死率下 降。(2)连续性血浆滤过吸附(CPFA)：CPFA能广谱地清除炎症物质而且具有自我调节功能，可用于急 性肾衰竭、败血症和多脏器衰竭等危重患者的抢救。有研究发现，CPFA能增加内毒素休克家兔模型的生存率和改善其血流动力学状态。(3)组合方式：在感 染性休克患者中，联合应用CPFA和血液透析能更显 著地改善血流动力学状态。另外除高容量血液滤过 ( HVHF)外，血浆滤过联合血液吸附治疗感染性休克 也可获得比连续性静一静脉血液滤过( CVVH)更加显 著的疗效。血液灌流与其它血液净化方式结合可形成不同的杂合式血液净化疗法，对感染性休克的治 疗也有一定帮助。但目前临床上感染性休克的治疗仍 以CRRT为常用。 
        3．CRRT治疗个体化方案选择CRRT主要包括缓慢连续性超滤(SCUF)、CVVH、 连续性静，静脉血液透析( CVVHD)、连续性静．静脉血液透析滤过( CVVHDF)、连续性高通量透析(CHFD)、 HVHF、连续性血浆滤过吸附(CPFA)。SCUF和CVVH主要用于清除过多的液体；CVVHD用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质的患者；CHFD适用于急性肾功能衰竭伴高分解代谢者；CVVHDF有利于清除炎症 介质，适用于脓毒症患者；CPFA主要用于去除内毒素 及炎症介质。治疗容量负荷过重，单纯清除体内多余的水分，选择SCUF；维持体内酸碱代谢和电解质 平衡状态，清除中小分子毒素，治疗合并高分解状态的急性肾衰竭、严重代谢性酸中毒、高钾血症以及其他电解质紊乱，选择CVVHDF或CVVH；以清除炎症介质等大分子致病介质和其他大分子毒素为目的，推 荐选择CVVH。没有证据显示CVVH比CVVHDF优 越，或是反之。如果CVVH无法提供足够的剂量，可 以考虑CVVHDF。脓毒症时倾向对流为主的C\一VH。 新的研究指出，细胞因子和炎症介质多属中大分子肽类，在SIRS、MODS等需要以清除细胞因子和炎症介质为主的情况下，提倡采用高容量模式的HVHF。 急性透析质量组织指出，≥35 ml/( kg．h)的超滤量治 疗即为HVHF早期有大量动物研究对比发现，高容量不论是在血液流动力学，还是在免疫调节甚至组织损伤，乃至短期生存率方面，都比常规容量的血液滤过更加有效临床研究方面，早在2002年，Ronco等认为CVVH并不能作为感染性休克的辅助治疗，除非伴有急性肾功能衰竭。Payen等对80例全身感染伴多 器官功能障碍患者的随机对照研究结果显示，小剂量_ 25 ml/( kg'h)]CVVH治疗组病情反而恶化（发生功 能障碍的器官数较对照组多）。但是HVHF用于全身感染的辅助治疗是有益的。尽管CVVH和HVHF两种模式的机制均为对流，但剂量的差异带来疗效的不同。 有研究表明，全身感染患者分别进行6小时的CVVH
i 35 ml/( kg'h)]和HVHF『100 ml/( kg．h)]，结果发现，HVHF通过清除感染性休克患者血清内炎症介质疗 效显著优于常规的CVVH，-项前瞻性、国际性和非随机研究结果显示，单次12小时HVHF治疗后，需要去甲 肾上腺素维持血压的感染性休克患者其血液动力学、组织灌注和酸碱平衡均显著改善，且住院死亡率较预测死亡率显著降低r13。有学者总结近年来的文献报道，认力HVHF治疗可以显著改善感染性休克患者的血液动力学和提高生存率，是治疗感染性休克的有效辅助手 段¨4]。目前文献报道的HVHF治疗剂量范围较大，低为45 mj/( kg．h)，高为100 ml/( kg．h)。近有学 者应用脉冲式HVHF( PHVHF)治疗方式‘15 n，在维持高 容量血滤以清除毒素和炎症介质的同时，还可以减少有益物质如维生素、微量元素及治疗用抗生素等丢失，是更为理想的治疗模式。

        4．CRRT治疗监测CRRT治疗可能出现以下并发症：(1)抗凝相关并 发症，如出血（胃肠道、穿刺点、尿道）和血小板减少： (2)导管相关并发症，如栓塞、动静脉漏、心律失常、疼痛、管路脱开、血管撕裂等；(3)体外管路相关并发症，如膜反应：缓激肽释放、恶心、过敏反应，气体栓塞： (4)治疗相关并发症，如低温、贫血、低血容量、水电解质及酸碱代谢异常、药物动力学改变等：治疗过程中 需严密监测，包括血流动力学、液体量、血电解质平衡、 凝血功能和血糖等，并作相应处理
        四、展望 血液净化是救治感染性休克的有效手段，CRRT是目前常选用的治疗模式．其能有效清除机体毒素
和炎症介质，清除多余的水分，维持血流动力学稳定， 尽早治疗能提高其救治成功率，延长患者生存时间。 但值得一提的是，血液净化治疗也存在一定的不足，如治疗费用偏高、对免疫功能的干预及可能出现一些并发症等，对于治疗的时机、持续时间、剂量等也还要进一步探讨，需要制定个体化治疗方案：随着技术的不 断成熟，相信血液净化技术在重症感染患者治疗中将 发挥更大的作用。