Quadrant通道系统与传统方法治疗腰椎间盘突出症早期疗效比较

        【 摘要】 目的 探讨 Quadrant 通道系统辅助下和传统方法治疗腰椎间盘突出症疗效的差别。 方法 2010 年 7 月- 2012 年 12 月将 60 例腰椎间盘突出症患者随机分为 Quadrant 组和传统组，每组 30 例，分别采用 Quadrant 通道和传统方法行相同单侧单节段椎弓根螺钉固定加单枚椎间融合器植骨融合内固定术，对两组手术切口长短、手术时间、出血量、切口愈合时间、术后腰背痛的发生率及近期疗效进行统计学分析。 结果 两组在手术时间、出血量及近期疗效方面，差异无统计学意义( P > 0. 05);而 Quadrant 组皮肤切口小，术后腰背痛发生率明显降低，较传统组差异有统计学意义( P < 0. 05)。 结论 腰椎间盘突出症治疗采用 Quadrant 通道辅助是一种损伤小及并发症少的方法，中远期疗效有待进一步随访分析。

        【 关键词】 Quadrant 通道;传统方法;腰椎间盘突出症;疗效
        腰椎间盘突出症是多发、常见病，发病率较高，好发于中老年人，多先采取保守治疗，保守治疗无效时，常需手术干预。常采用后路髓核摘除或后路髓核摘除植骨融合内固定术，但随访研究表明术后腰背痛、发僵并发症发生率较高 [1-2]。究其原因，范顺武等 [3] 研究表明，多与术中椎旁肌群被广泛剥离和长时间强力牵拉导致肌肉水肿、坏死等有关。 Selznick 等 [4] 认为，传统的方法是剥离椎旁肌，致术后纤维束带、瘢痕形成，从而产生慢性腰背酸痛，严重影响了患者的生活质量。当前，随着脊柱微创亚专业的蓬勃发展， Quadrant 系统治疗腰椎间盘突出症在外科治疗体系中占有重要的分量。在 2010 年 7 月 1 日- 2012 年 12 月 30 日之间，我科采用 Quadrant 系统和传方式的选择提供参考。现报告如下。

        1 资料与方法

        1.1　一般资料选 取 我 科 2010 年 7 月 1 日 - 2012 年 12 月 30 日因确诊为腰椎间盘突出症而入院行手术治疗的 60 例 患 者，其 中 男 37 例，女 23 例;年 龄 27 ～ 68 岁，平均 36.7 岁。从随机数字表格中抽取 60 个随机数字进行编号，按患者的就诊顺序将编号分配给患者。奇数归 Quadrant 组，偶数归传统组，每组 30 例。其中 Quadrant 组男 13 例，女 17 例，采用 Quardant 系统治疗;传统组男 20 例，女 10 例，采用传统方法治疗。所有患者均有明确的腰腿痛症状和神经定位体征，均行腰椎 X 线片、 CT 或 MRI 检查，且影像学检查结果与临床症状、体征相符，均经至少 3 个月的保守治疗，无效后采用手术治疗，均有解除神经根压迫的手术指征，根据以往手术经验，患者符合以下纳入及排除标准。纳入标准：①腰 4/5 椎间隙左侧Ⅰ、Ⅱ 度神经受压迫的腰椎间盘突出;②无极外侧、巨大及复发型椎间盘突出;③无腰椎管狭窄表现;④无严重骨质疏松和过度肥胖。排除标准：①峡部裂型或退变性腰椎滑脱症者;②既往有腰椎手术史者，如椎板切开减压等;③脊柱严重畸形或者不稳者;④严重脏器疾病或系统疾病，不能耐受手术者。两组均行左侧腰 4/5 椎弓根螺钉固定单枚椎间融合器( cage)植骨融合内固定术。经检验，两组在性别构成比、年龄方面差异无统计学意义( P > 0. 05)，具有可比性。所有检查及手术均通过我院伦理委员会审查并通过，告知患者相关事宜，均表示知情同意，并签署知情同意书。

        1.2 方法
        1.2.1　手术过程　 Quadrant 组：硬膜外麻醉成功后，患者取俯卧位，常规胸腹部适当垫高，依据患者术前腰椎正侧位 X 线片和患者髂嵴高点平对间隙，初步定位腰 4/5 椎间隙，予以 2 枚注射器针头腰 4、腰 5 上关节突(图 1a)，于患侧棘突旁左侧约 2.5 cm 作纵行切口约 3.0 cm 长切口，逐层切开皮肤、皮下及深筋膜，钝性分开骶棘肌，探及椎板间隙，放入扩张套筒逐级扩张，安放扩张叶片，自由臂固定，适当撑开并张开叶片，连接冷光源(图 1b)，暴露上位椎板下缘、小关节突及椎板间隙，适当松解部分小关节囊，于椎间隙下位椎体的上关节突外侧缘与横突内外侧缘中点连线朝椎弓根方向打入 1 枚定位针， C 型臂机透视，见定位腰 4、腰 5 椎体准确后(图 2a)，撤出定位针，攻丝钉道，同法于上位椎体建立椎弓根方向的钉道，后咬除上位椎板下缘及下位椎板上缘部分，必要时咬除部分小关节突内侧以扩大侧隐窝，形成椎板间开窗，然后切除黄韧带，露出硬脊膜，探查神经根受压情况，将硬膜囊及神经根一并牵向对侧，显露突出椎间盘，环形切开纤维环并摘除突出髓核组织，刮除上下软骨终板，生理盐水冲洗椎间隙，避免组织碎屑残留， cage 试模，于椎间隙内颗粒植骨(椎板骨粒)，然后置入填充自体骨粒的相应大小合适的 cage，并打压夯实，于上下椎体之前所建立的钉道，打入合适长度及大小的椎弓根螺钉，选择合适长度的钛棒，预弯后，置入钉尾，紧固顶丝， C 型臂机透视，确认 cage 及螺钉方向及深度满意后(图 2b)，细止血后，常规放置硬膜外负压引流管一根，清点器械及纱布无误后，逐层关闭切口，测量切口长度(图 3a)。传统组：硬膜外麻醉成功后，患者取俯卧位，常规胸腹部适当垫高，依据患者术前腰椎正侧位 X 线片和患者髂嵴高点平对间隙，初步定位腰 4/5 椎间隙，作后正中纵行切口约 4 ～ 5 cm 长，逐层切开皮肤、皮下及深筋膜，沿患侧棘突及椎板切开骶棘肌附着点至关节突外缘，用椎板拉钩将软组织牵向外侧，同样暴露上位椎板下缘、小关节突及椎板间隙，开窗摘除椎间盘髓核组织，具体手术步骤同 Quadrant 组，术毕亦放置胶管接负压引流。

        1.2.2　术后处理　 两组均术后第 2 天拔除负压引流管。应用相同剂量的甘露醇脱水剂 3 d，注射用腺苷钴胺液神经营养 12 d，注射用丹参液活血化瘀 12 d。早期主动或被动行双侧直腿抬高及双踝关节屈伸活动锻炼以减轻术后神经根粘连及预防下肢深静脉血栓形成，术后第 3 天在腰围保护下下地活动及复查腰椎正侧位 X 线片(图 3b)，定期 3 d 行伤口换药，视情况术后 12 ～ 14 d 伤口拆线。

        1.2.3 观察指标　 ①疼痛强度采用视觉模拟评分( VAS) [5];②症状改善程度：采用 Oswestry 功能障碍指数 [6]。

        1.2.4　疗效评价　 疗效判定参考 MacNab 标准 [7]，优：完全恢复，无任何运动受限;良：存在轻微症状，但对生活及工作无明显影响;可：症状有改善，但仍有较明显的疼痛，活动受限，影响工作和生活;差：术前、术后症状未见改善，甚至加重。观察患者的近期疗效(术后 1 年内随访评价的疗效为近期疗效)。治疗改善

        2 结果
        2.1 两组患者手术情况比较所有患者均顺利完成手术，两组患者的手术时间及术中失血量比较差异无统计学意义( P > 0.05)， Quadrant 组手术切口长度小于传统组，差异有统计学意义( P < 0.05)。术后住院期间内，有少部分患者出现腰背部疼痛，以转动翻身及直腿抬高时明显，可扩散至髋部及臀部，其中 Quadrant 组出现 2 例( 6.7%)，传统组出现 8 例( 26.0%)，经消炎止痛、物理治疗后逐渐缓解;两组术后腰背痛发生率差异有统计 学 意 义( P < 0.05)。 另 Quadrant 组 1 例( 3.3%)患者术后出现伤口周围血运欠佳、瘀斑、皮缘局部坏死，予以改善微循环药物、换药后延迟愈合;传统组 2 例( 6.7%)术后出现伤口局部渗液，经抗炎、换药、局部微波治疗后延迟愈合。两组术后切口延迟愈合发生率比较差异无统计学意义( P=1.000)。见表 1。

        2.2 两组患者术后随访情况比较所有患者术后随访 3 ～ 6 个月，平均 4.6 个月。 Quadrant 组术后优 25 例，良 2 例，可 2 例，差 1 例，治疗改善率为 96.7%;传统组优 24 例，良 1 例，可 3 例，差 2 例，治疗改善率为 95.7%。在近期疗效方面两组比较差异无统计学意义( χ2=0.000， P=1.000)。

        3　讨论
        随着脊柱微创理念的发展，椎间孔镜和 Quadrant 通道系统为椎间盘突出的治疗提供了性价比更高的治疗选择， Quadrant 通道系统凭借其创伤小、术后腰痛发生率低 [8] 等优势，在腰椎手术中得到广泛的运用。 Quadrant 系统源于 MED 技术，具有直视下完成操作，手术适应证广等优点，因为在直视下进行操作，且无须手眼分离操作，故直接在三维平面直接完成手术，很大程度上减少并发症的发生 [9-10]。但该技术也存在很多缺点，如手术视野过小，助手不能很好配合主刀医师，很多操作需要主刀医师单独完成，对主刀医师个人技术要求较高，术后皮肤切口愈合不良等问题。本研究结果得出， Quadrant 组切口长度明显短于传统组，差异有统计学意义( P < 0.05)，在外观上具有明显的微创优势，在扩张通道辅助冷光源情况下完成手术。目前认为，椎间盘突出采用 Quadrant 系统，保留了大部分的稳定性结构，对脊柱结构破坏少，神经根及硬膜囊粘连发生率减少，并发症也相应减少 [11]。术中扩张管及撑开叶片对肌肉的牵拉力均匀分散，有效地规避了椎板拉钩对局部肌肉的损伤，使椎旁肌肉萎缩变性的发生率减小 [12-13]。传统手术方式剥离过多的肌肉组织，造成脊柱后方不稳，且术中多使用椎板拉钩，容易对关节突及肌肉造成伤害，导致术后的慢性疼痛，因而采用微创 Qudarant 系统肌间隙入路，且不用椎板拉钩，在很大程度上保证了脊柱后方的稳定性及减少了术后腰背痛的发生概率，本研究结果 Quadrant 出症对腰椎后部结构的破坏较少、减压及并发症少，近期疗效确切，是一种有效治疗腰椎间盘突出症的微创手术疗法 [14]。该术式的近期疗效令人满意，中远期疗效有待进一步大样本随访分析。

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