年底医改的重头戏会是这个吗？

         年底将至，对医疗领域的政策制定者来说，日子恐怕并不好过。大老板工期赶得紧，改革形势又紧逼，几项大头的文件还都在葫芦里闷着，其中一项就是关于医疗服务价格改革的指导意见。

         国家发改委价格司司长许昆林10月底说，医疗服务价格还没理顺，改革指导意见已完成初稿，预计年底问世。国家卫计委主任李斌11月12日在合肥召开五省医改座谈会，其中也强调了医疗服务价格的重要性，并强调要挤出药品的水分，给价格调整腾出空间。问题就来了，是先药降价还是后调价，还是先调价后把药价搞定呢？这就是鸡生蛋、蛋生鸡的问题了。所以，摆在大家面前的难题是：医疗费用总盘子就这么多，不能再涨了，降也降不下去，要么药品下去，医疗价格上来，如果药品下不去，医疗价格改革就只能做做加减法游戏了，明眼人都知道，现在药品流通领域的水分还没有挤出去。 
         再难还得改，硬着头皮也要上。现在医疗服务价格改革大家都是怎么做的呢？试点地区普遍的做法是：把体现医生劳动价值的价格提上去，把部分检查费降下来，提高的费用包括：手术费、治疗费、护理费、诊察费，降低的费用包括CT等检查费用。当然，政策制定者的期望是很美好的：保证医疗花费维持过去的水平，也就是传说中的“总量控制、结构调整”。熟悉医改的朋友们可能都非常熟悉这8个字，当初取消药品加成的时候，用的也是这8个字。这也是医疗价格改革的主旋律，我们仿佛听到了大家纷纷议论：取消加成后，这利益格局好像没怎么变。 
         不过今年医疗价格改革试点有些特别，一些省份不仅作了调价的加法和减法，而且还做了更前卫的事情：让公立医院自主定价。 
         江苏省是做得好的，明确提出了公立医院医疗价格市场调节的概念。今年10月底，江苏“苏价医〔2015〕283 号”文件明确提出：“改革医疗服务价格形成机制，放开能充分竞争的医疗服务价格，政府主要管理基本医疗服务价格。” 在这个大原则指导下，283号文列出了公立医院可以自主定价的医疗服务项目，共34项，主要包含一些生殖技术、中医治疗以及心理咨询和治疗类项目。就拿生殖技术来说，过去的胚胎培养、胚胎移植术、单精子卵泡注射、单精子显微镜下卵细胞内授精术的价格分别不能超过2300元、1200元、2200元和2200元，这些项目是女性生殖项目中是贵的几项，都已经放开了。精神治疗类项目，过去心理咨询一次收费不得超过25元，心理治疗不得超过40元，这些也都放开了。283号文也列出了特需类医疗服务项目，公立医院可以自主定价。江苏省还同时明确了城市三级公立医院单间、套间病房床位实行市场调节价，取消了特需医疗服务价格备案制。 
         医保支付和监督是江苏医疗价格改革非常重要的环节，对于自主定价项目，江苏医保可按照比例或按照定额给予支付，并要求建立价格公示制度和价格投诉制度，规定了公立医院自主调价一次不能超过50%，调价的周期是6个月。江苏还要求特需医疗必须保障基本医疗水平，不能降低服务质量或者诱导消费。这些机制保证了公立医院调价的频次、幅度相对合理，公示制度也让公立医院价格处于公众监督之下。 
         总结江苏的医疗价格改革思路：和生殖、中医、心理咨询相关的项目被列为竞争性医疗服务或个性化医疗服务项目，特需医疗服务不再备案或审批，完全自主定价。生殖领域涉及的试管婴儿等项目，也算是高精尖技术吧！ 
         其次是浙江省，该省明确表示某些高精尖的技术医疗机构可以自主定价。浙江省在今年6月18日的时候发布了“浙价医〔2015〕137号”文件，提出一些高精尖的医疗项目医院可以自主定价，涉及项目一共5项。比如，用达芬奇机器人做胸腔、腹腔以及盆腔疾病的病变切除手术（这是一大项目）。浙江还取消了特需医疗服务项目价格审核和备案规定。
我们也总结一下浙江省的医疗价格改革思路：为了医院能应用更多高精尖的技术，医疗机构可以自主定价。这暗含的意思是，支持医院使用新技术获得更多收入，当然前提是患者接受。另外，和江苏一样，浙江省特需医疗价格无需再审批或者备案了。 
         江苏和浙江的做法是值得点赞的。过去，公立医院在医疗价格上没有任何话语权，除了特需。而现在，允许公立医院部分定价突破了这一限制，医院可以提供差异化、多样化的医疗服务，这再也不是什么道德问题了。所以，允许公立医院自主定价标志着价格改革理念一大突破，不仅符合国家价格改革整体思路，也很可能是未来公立医院补偿机制的重要环节之一。 
         但公立医院自主定价并不表示万事大吉。因为无论你理论上说有多好，自主定价的终效果需要更多量化数据才能说明问题：患者费用特别是一些特殊群体的费用涨了没有？医院医疗服务质量下降了没有？有没有诱导病人？价格投诉率是多少？还有一些问题是值得深入思考和解决的：，自主定价的项目很多属于边缘项目，放开的意义会如预期吗？第二，自主定价后，怎么界定基本医疗服务？各地凌乱的医疗服务项目和编码怎么统一？怎么监督一家医疗机构的价格行为？如果政府配套支付方案以及价格监督机制跟不上，很可能是乱涨一通。面对这些问题，大家是不是吊足了胃口，很想知道医疗服务价格改革会怎么走？无论是什么结果，将来公立医院收费和服务差异化是不可避免的大势，拭目以待吧。