互联网医疗遇到瓶颈时，钱在哪里希望就在哪里

        问题是，钱究竟在哪里？ 
        钱的问题，外在表现就是支付的问题。互联网医疗很早就开始讨论支付的问题，并很快聚焦到“医疗 + 保险”上。但一年多以后，支付问题没有得到解决，互联网医疗却遭遇了困境。除了政策壁垒外，投资人的估值、预期双双下调。 
        我们对互联网医疗仍旧高度乐观，正如埃里克.托普在新作《未来医疗》中的乐观展望一样，未来医疗的外在形式和存在逻辑将完全被改变。那些放言不再投资互联网医疗的人，将注定错失一个伟大的时代。 
        然而关键的问题确实是，路径在哪里。 
        几天以前，36氪【未来时氪】沙龙举办了一期医疗专场。我们邀请了七位业内人士在一起聊了一个下午 “医疗和保险” 这个话题。他们分别来自春雨医生、泰康人寿、海虹控股、数联易康、快马医疗和大特保。本文的内容，正是受到当天下午讨论的启发。 
        为什么初我们要确定 “医疗和保险” 这个话题？在之前的文章中，我已经提到当时的考虑，就是在医疗 + 保险势必到来的情况下，究竟会创造一条怎样的生态链。或者更具体一点，我想知道的医疗和保险究竟怎样才能 “+” 到一起。但经过一下午的讨论之后我发现，原来的想法将这个问题简化了，甚至有关互联网医疗 + 保险本身的整个观念也出现了偏差。 
        实际上，互联网医疗虽然是以传统医疗挑战的姿态出现，但本身并不是独立存在，而是紧紧附着于传统医疗本身。所以，当我们讨论医疗和保险的问题时，传统医疗不能被撇开，同样社保也不能被撇开，况且商业保险不愿意也不能独立成为支付方。他们之间远远不是非此即彼的关系，都存在各自的逻辑，也都存在各自的问题。 
        之前考虑解决问题，主要是从医疗的角度。包括民营医疗、互联网医疗，提供高标准的硬件、的专家、个性的医疗。但问题是，优质资源稀缺。这意味着，那些高标准的医疗无法大规模生产、快速复制、降低成本、服务普通人。于是出现了一个恶性循环：不能提供基础医疗，无法进入医保，没有患者，更无法获得商保……
那我们试着从钱的角度考虑，究竟什么样的服务才有可能被购买。 
        ◆ ◆ ◆ 商业保险公司的逻辑是什么？

        因为有美国医疗市场这个参照（需要指出的是，美国医疗不是个好榜样），商业保险公司一直在我国的互联网医疗发展中被寄予厚望。HMO、ACO 等 “XXO” 被炒到热得烫 手。在这个过程，保险公司有一些动作，但看上去总是三心二意而让人着急。 
        关于这个问题，我之前做过一些分析。主要落脚点是，保险公司关心的健康管理能力以及医疗数据，互联网医疗现在还提供不了。这使得保险公司无法干预医疗服务过程、控制医疗质量和费用，所以大多数保险公司宁可自己出巨资建医院。这个逻辑在特定条件下应该是成立，但至少现在，可能忽略了一个非常关键的因素。 
        商业保险公司关心的，肯定是哪项业务能够带来大的收益。虽然商业健康险注定会成为未来的主流，但就目前来讲，保险公司发展商业健康险面临的障碍很大。这个障碍甚至造成我国的商业健康险市场规模，没有达到预期中的数字。 
        例如，瑞士再保险公司曾经预测，中国商业健康保险市场总需求在 2015 年时会达到 5000 亿元，但截至 2015 年底我国商业健康保险保费收入只有 2411 亿元。相比之下，保险公司在寿险市场驾轻就熟，而且寿险市场的规模要比健康险市场大得多，增长潜力也并不差。 
        公开统计数据显示，2015年，在经济下行压力下，保险业实现保费收入 2.43 万亿元，增速高达 20.02%。其中，寿险市场全部保费收入高达 1.63 万亿，增速超过 23%。来自麦肯锡的研究显示，虽然过去几年，中国寿险市场的增速仅在个位数，但未来会恢复两位数的高增速。

        不只是市场规模的增速，寿险市场的密度和深度也都存在巨大的成长潜力。 
        国研中心研究的数据显示，2014年中国寿险密度（人均寿险保费）127 美元，低于世界平均水平的 368 美元；寿险深度（寿险保费收入占 GDP 的比重）仅为 1.7%，低于 3.4%世界平均水平；保险业总资产占金融业总资产的比例仅为 4.65%，而经合组织国家中保险和养老金资产占金融总资产的比例平均达到20%。据此，该研究认为寿险业在中国明显还处于朝阳。 
        作为寿险巨头的老板，当主要竞争对手都在拼命扩大万亿规模的寿险市场份额的时候，会真正花多少精力去攻克困难重重又赔钱的健康险市场？你可以高瞻远瞩去搞，但当你吭哧吭哧终于拿到了几百亿的市场收入时，竞争对手早已在寿险市场上拿到了甩你几条街的收入了。 
        所以，对于保险公司来讲，问题并不在于哪项业务挣钱，而是在于哪项业务能挣更多的钱。于是，新兴互联网医疗保险在这个市场获得了机会。很多积极主动与互联网医疗合作尝试疾病管理、健康管理的，都是互联网保险公司。只不过，双方都是新兴企业，力量有限。 
        ◆ ◆ ◆ 社会医疗保险的逻辑是什么？

        商业保险的逻辑相对比较简单，就是追求商业价值大化，但社保的逻辑是什么？

        从2016年医改重点任务来看，目前在医保领域有几个事儿是重点工作：稳定可持续的筹资和保障水平调整机制、整合城乡居民基本医保、完善大病医保和医疗救助制度，以及改革医保支付方式。总结起来，就是提高保障能力、科学合理支出和提高管理水平。再抽象一点，就是用合理的钱帮助患者买到好的医疗服务。 
        现在一个比较突出的问题就是，人口老龄化、慢病 “井喷” 等给医保基金造成了巨大的压力。关于这个问题的讨论，一直以来的大部分精力集中在控费上。这当然没有问题。 
        就在 6月20日，国家卫计委发了个文件《关于尽快确定医疗费用增长幅度的通知》。“尽快” 两个字格外醒目，因为国家的目标是力争到 2017年 底，全国医疗费用增长幅度降到10%以下。 这意味着现在的费用增长幅度还在 10%以上，而你知道，现在我们国家的 GDP 增速是多么？ 
        从医保的角度，控费的主要措施是推动支付方式的改革，比如总额预付、DRGs 等方式。相比于按项目付费，这些新的支付方式确实有一些控费优势，但集中在大医院应用使得控费效果比较有限。因为大医院无法减少诊疗数量、无法减低药价、无法改变运行机制等条件下，费用增长基本是停不下来的。 
        从目前的趋势看，医保控费的重点正在由控制费用数量的增长变成优化支出结构。比如从医改层面，政策在鼓励降低医药费用支出，提高医疗服务的支出；或是通过报销比例的调节，将普通病、常见病的患者更多引导流向基层；又或是引入商保经办机制，来提高社保的运行效率等。能够参与社保的经办，也是商业保险机构觊觎已久的市场。 
        目前，政府主要是允许商业保险公司参与大病保险的经办。从分析数据显示，大病保险每年大概有 150-160 亿的市场规模，而参与经办的保险公司还都会些许的亏损。但从资源积累的角度讲，亏损并没有影响商业保险公司的积极性，因为大病保险背后是更大的社保市场。 
        在保险业内判断，未来像大病医保这种模式有可能在社保的更大范围内推行。尤其是在国家大力推行简政放权的背景下，这类服务外包甚至被看做是一种趋势。一旦这真的成为趋势，那么谁在前期大病医保的经办中积累了更多经验和资源，显然在未来的招标中会有更大的优势。 
        在优化支出结构的同时，医保改革也必然离不开精细化管理，这种精细化管理包括费用支出的审核，医保欺诈的监督，医保消费的重点人群、病种等。有这方面需求的不仅是社保管理部门，包括医疗机构，随着医保管理制度的严格，也需要能够掌控自身的费用支出。 
        实际上，解决医保基金压力之所以更多聚焦在控费方面，主要原因是普遍观点认为医保在筹资方面已经接近天花板。 
        但关于这个问题，却一直存在不同声音。 
        比如根据人社部刚刚公布的统计数据，2015年末，全国医保基金结余超过 8000 亿。而同时又总是出现医保基金缺口的声音，人社部对此的官方回应是，统筹层次低、人群结构不同、经济状况不同，再加上过度医疗等因素，造成了个别地区收支不平衡的矛盾。 
        即便如此，从长期的角度看，医保筹资的增速总体在下降，而支出的增速却在上升。合理的医疗费用支出都是必须的。而问题的另一个侧面是，到哪里购买好的医疗服务？ 
        ◆ ◆ ◆ 多数的钱会在基层

        总结起来，对商业保险公司来说，健康险市场还远没有达到让人心跳加速的程度，而真正垂涎的社保市场却还处在卧薪尝胆的阶段。而从社会医保的角度，控费是否已经真的到了迫在眉睫的程度虽然一直有不同的声音，但医改政策确实在坚持推动医保支出结构的优化，及精细化管理。 
        那么，医疗服务在哪里？ 
        值得注意的是，国家医改政策曾提出的一个目标是 “县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县”。关于这句话的理解角度一直是分级诊疗，就是把更多患者留在基层看病。而如果再把这个问题向前推进一步就是，这90%县域内就诊的患者也会带来他们身上的医保基金。换言之，大多数的钱会集中在基层。 
        但问题就在于，90%的县域内就诊率需要这部分医疗保险资金的支持，而医保资金的支持又需要县域内具备服务90%就诊率的能力。看似是相辅相成的和睦，又有点蛋鸡问题的尴尬。就在这其中，留存了新医疗势力的机会。 
        从政府的角度，过去几年一直在为强基层努力。但除了大幅提高了基层的硬件水平外，医疗服务能力和水平上的提升比较有限。在政府力所不及之处，就给互联网医疗、医生集团、社会办医疗机构留下了机会。 
        过去几年，互联网医疗之所以从迅猛崛起到陷入瓶颈，有一个不能忽略的因素就是过分依赖所谓的优质医疗资源。这导致互联网医疗长期陷入大专家、大医生的争夺当中，以为有了名医不愁患者。但事与愿违，两头不讨好。专家不买互联网的账，患者不相信互联网的故事。与此类似，民营医院也是越建越高大上，但没有口碑、没有服务能力，一切都是白搭。 
        相比之下，现有的基层医疗机构服务能力弱，医生收入低，而且覆盖范围有限。从新近出台的有关家庭医生制度的文件中也看到，政府也鼓励私人举办的诊所面向基层提供家庭医生服务，并在医保政策上给予同等对待。况且基层医疗未必全是基础医疗，个性化医疗、商业健康险、远程医疗、转诊服务等，都会在此基础上存在生长空间。 
        总结起来，我们并没有看到一条医疗与保险相结合的快捷通道，或者并没有找到新医疗与保险相结合而独立运转的基础。但可以明确的是，提高基层服务购买的比例将是未来的必然趋势，自然机会在哪里也是不言而喻了。