“三医联动”步履维艰 公立医院改革仍避重就轻

“整个医改难的就是公立医院的改革，特别是大型三级公立医院的改革，是改革的桥头堡。”这是中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南教授，在“2016中国健康行业政策与产业创新趋势研讨会暨第二届“奇璞奖”提名项目发布会”上，对当前医改变化的判断。他认为，医疗服务的倒金字塔现象，从新医改以来没有得到有效的缓解。
中欧的数据显示，今年公立医院次开始出现在数量上低于民营医院，仅占46%，但从另外三个数据来看，公立医院还是占了病床数的83%，门诊的27%，医院住院量的85%。尽管民营医院的数量在飞速增长，但公立医院垄断医疗服务的状况并没有发生显著的变化。
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医改推进艰难的背后，是自今年以来中央层面对改革的重视。2016年8月，一周以内，中央召开两次高层级会议。19~20日，全国卫生与健康大会召开，中央七常委出席。25日，中央政治局召开会议，审议通过“健康中国2030”规划纲要。
为何得到如此重视，医改的步伐仍然推进缓慢？究其原因，蔡江南说，公立医院的改革仍然避重就轻。9月5日，国家卫计委和财政部出台《关于做好2016年县级公立医院综合改革工作的通知》，公立医院改革出台的措施分三步走，步对所有的县市要做六项改革，重要的项改革，即法人治理结构改革，建立现代医院管理的体制，从新医改2009年的改革就已提出，但长期以来法人治理结构改革推进缓慢，因为其核心在于政府把人财物的权利真正下放给医院，对于政府有关负责医疗部门而言将是一个很大的损失。改革的避重就轻之处就在于，真正的难点并不在县级医院，而是在上一轮医改中获得迅速扩张的公立三甲大医院。
药品的改革方面，两票制的推行也面临阻力。蔡江南称，两票制，即从生产厂商到流通上开一张发票，中国的流通商到后的医院购买开一张发票，如何定义两票，各地都有争议。仿制药一致性评价则将对制药行业产生大浪淘沙的影响，5000家中预计将有3000家仿制药企业会直面政策的考验，受到生存的影响，这一政策虽有利于质量的提高，短期内将对于制药业、流通商会带来镇痛。
相较于医疗服务和医药，医保领域的改革被认为是易突破的环节。医保改革是增量的改革，现有的利益没有发生变化，这样的改革没有阻力。
而医疗服务的改革，在公立医院占了极大体量的情况下，改革一定朝着民营医院的趋势发展，公立医院在整个医疗体系的地位就会受到某种程度的降低，利益格局的变化一定是难的。两票制难以推进的原因也在于此，要把药品流通中的价格水分挤出去，医疗服务的价格必须补到位，否则医院也不能长期依靠亏损经营下去。
蔡江南认为，未来五年是改革的落地期和深化期，怎么落地是关键的问题，制度创新是大有可为的。但是改革的难度逐渐加大，体制机制建设仍然是重点，从2009年的新医改以来，医改逐渐从需求方改革向供给方改革转变。事实上，医疗领域的改革难点，即医疗服务和医药，都是供给方的改革。