[摘要]
经皮肾镜取石术( percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是治疗>2 cm肾结石的主要手段，而成功
的穿刺是建立安全有效PCNL通道的关键。本文就穿刺技术在PCNL通道建立的进展情况作一综述。
[关键词]肾结石；经
皮肾镜取石术；穿刺技术
doi: 10. 13 201/j. issn. 1001-14 20. 2010. 03. 026
[中图分类号] R692.4 [文献标识码] A
Application of puncture technique in PCNL access
LI Pan1 LI Jiongming2 FENG weil
(1Department of Urology, the Third People's Hospital of Yunnan Province, Kunming, 650011,
China; 2 Department of Third Urology, the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical Uni-
versity)
Corresponding author: LI Jiongming, E-mail: jiongmingli@yahoo. com. cn
Abstract Percutaneous nephrolithotomy (PCNL) is a main treatment for kidney stones, whose diameters are
longer than 2 cm. A successful puncture is the key to establish a safe and effective access in PCNL procedure. In
this article,we reviewed the progress of puncture technology in PCNL access.
Key words kidney stone; percutaneous nephrolithotomy; puncture technique
目前经皮
肾镜取石(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)仍是治疗>2 cm肾结石的主要手段。PCNL成功开展的关键在于安全有效通道的建
立，而成功的穿刺则是理想PCNL通道建立的关键步骤之-[1]。本文就穿刺技术在PCNL通道建立中的进展情况作一综述。
l术前规化穿刺路径的影像学进展
临床上为避免pCNL对肾血管的损伤，手术通道要求经后盏穹隆部进人集合系统[2]。传统的方法主要有尿路平片、静脉尿路造影或逆行造影
。由于肾脏解剖结构的个体差异较大，传统方法所确定的目标肾盏往往难以实现后盏的入路，在一定程度上增加了出血的风险。同时由于反映
的是二维信息，不方便整个手术的设计，对穿刺路径的选择往往需凭术者的经验，对临床医师经验要求较高，不便指导年轻医师。因此，文较
多报道[3,4]应用CT尿路造影结合三维重建来明确肾结石在肾集合系统内的分布情况。通过三维成像设计穿刺方向，对提高穿刺成功率很有帮助
。甚至有学者通过术前血管重建或CT三维重建联合肾脏CTA明确结石与肾盂肾盏集合系统及周边大血管的位置关系，对设计穿刺方向及减少大出
血的发生有一定的指导意义[6]。然而，术中仍缺乏实时的指导，无法得到一个立体的三维图像实时导航穿刺。为此，Rassweiler等[6]利ipad
拍摄病人穿刺皮肤区域的图片。压缩图片数据后，通过wifi传人计算机
工作台，通过特殊的导航软件处理并成功定位，融合术前CT扫描及其三
维重建图像，重新构建出穿刺区域皮肤及其内肾盏位置和方向的一个实时仿真立体图像，再返传回ipad，实时导航术者穿刺。
2术中引导穿刺方法
成功定位并穿刺离不开一定引导穿刺方法。现今开展PCNL引导穿刺方法有以下几种。
2.1超声引导
超声引导的大优点是对术者和患者无X线暴露，因此，较适于孕妇和婴幼儿患者的经皮肾穿刺造瘘。但超声图像清晰度差，不直观明了，
学习曲线较长。如今随着
彩超的普及，文献中也有通过彩超引导避开较大的肾血管分支而实施穿刺的报道。然而，对于复杂性肾结石，由于超
声不能实时监测导丝及通道扩张，因此，当导丝在较小穿刺间隙内滑出、外逸时，较易引起扩张时的假道形成，造成尿漏、出血的可能。为此
，有学者通过标记扩张管长度的办法来避免上述情况[7]。另随着超声技术的发展，超声现已从二维发展到三维，能立体观察肾结石在肾盂肾盏
系统中的位置，方便了解合理穿刺路径，极大地提高了PCNL穿刺的成功率及安全性[8]。
2.2 X线定位
X线定位清晰，能直观进针的方向和监测扩张。传统的方法是采用“三角征”或“牛眼征”指导穿刺的角度和深度，但仍需一定的经验。为
此，一些学者对此做了方法上的改良。方法一：利用三手指类似（上、中、下三盏）的投影反映穿刺的深浅及适中位置的原理，旋转C臂20～30
。通过观察肾盏及集合系统显影浓淡判断是否穿刺过浅或过深，指导找到穿刺时适中的深度；缺点是较为繁琐，且判断显影浓淡需一定的分辨
力[9]。方法二：通过横向测角，纵向测距定位，并以患者CT片计算出肾盂中点到背侧体表水平面的长度，以垂直棘突方向，向肾盂中点进针
[10]；缺点是穿刺方向只能横向穿刺，当穿刺点较高时则有损伤胸腔的风险，同时测量的是肾盂中点到背侧平面的距离，对中点穿刺时，由于
肾脏随着呼吸的移动，该距离会有所改变（即穿刺角度亦会改变），很难做到对后盏穹隆的准确跟踪及穿刺。方法三：术前利用CT三维重建信
息指导穿刺，术中使用自制的立体定位穿刺架辅助穿刺[11]；缺点是同方法三一样，取横向穿刺时，如穿刺位置较高，易损伤胸腔，且该定位
架使用较繁锁。方法四：Zarrabi等[12]报道了一种自制定位穿刺架系统，主要由计算机处理台、可调高度及横向位置的定位架及其固定的针构
成（总费用为1500美元，远低于穿刺
机器人系统）。术中可通过电脑远程控制避免对术者的
辐射，且术中只需C臂机照射两次（垂直和倾斜20。
），便可计算并定位出穿刺的角度及方向。在模拟穿刺猪肾盏的实验研究中均取得成功，但尚未见在人体肾盏的临床报道。
2.3 X线定位联合
B超引导
为了二者的互补，有学者建议将两者结合起来[13]。虽可充分利用两者的优缺点，但在使用B超引导调整角度和深度时仍需一定的超声经验
，且术中需用两种仪器，较费时、费力、费资源。
2.4 CT定位
CT具有定位清晰准确的优点。Alomar等[14]报道了1例异位盆腔肾结石患者在CT引导下成功建立了PCNL手术通道。Ghani等[15]则通过文献
复习认为CT在穿刺通道建立时很有价值。但由于是二维信息，不便于在体表准确定位，于是国内罗锋等[16]便通过术前CT摄片时标记定位，并
利用自行设计的穿刺架定角度，并在CT引导下穿刺，取得了较高的成功率。但该方法利用的是CT横断面二维信息标记定位，仍不便整体手术通
道的设计以及合理通道的选择；同时由于肾脏随着呼吸的移动，而所标记的穿刺点在穿刺时能否准确穿到后组肾盏穹窿部有待进一步的临床试
验。
2.5输尿管镜辅助逆行穿刺
此方法我国应用较少。其优点是对体位的限制不大，可以仰卧位，对于心肺血液循环系统影响较小；缺点是当输尿管狭窄致逆行进镜困难
时，则辅助穿刺较难。一般只用于一些较特殊患者，如肥胖不能耐受俯卧位，解剖畸形（异位盆腔肾结石）[17]等不便于定位穿刺者。
2.6 MRI引导
此方法国内应用较少。MRI无放射性损伤，且不需要造影剂，因此，对于造影剂过敏者，可通过核磁共振水成像来显示同CT尿路造影及三维
重建一样的立体构像[18]，但价格偏贵，且对结石的显影较差。Kariniemi等[19]报道了在MRI引导下的经皮肾造瘘术，8例中的7例取得成功。
他们认为该方法用于肾集合系统扩张明显者较好，对不积水肾则较难。
2.7小切口手指辅助经皮肾穿刺造瘘
通过在腋后线第12肋下或肋上斜行切开皮肤2～3 cm，用
止血钳撑开肌层和筋膜，以食指伸入切口分离至肾脏后方，找到肾门后唇的凹形标
志确定肾盂位置。肾背面中部外1／3，相当于肾脏brodel线处，在手指引导下斜向内穿刺，通过中后组肾盏穿入肾孟内。刘军雄等[20]报道了
57例复杂性肾结石患者通过该方法取得了成功。该方法在对肾结构不清等造成X线或B超定位下穿刺困难或位置不佳者、术中多次穿刺失败、基
层医院术中穿刺定位设备不完备则较为适用。但该方法具有损伤稍大、术中鞘管固定欠佳、术后切口渗液较多等缺点[21]。
3穿刺仪器的进展
3.1带显像系统的
穿刺针 Bader等[22]利用一个带微型光学系统的穿刺针，似微型
内窥镜一样，在直视下进针并安全进入肾盏。该针周径仅有1.6 mm（约为F4，85）
。通过0. 6～0.9mm直径的微型光学集成光纤插入穿刺针的工作环，将一个缩放的内窥镜和感光适配器与显像系统连接，使得术中视野开阔。该
装置可接人灌溉系统进行冲洗，在临床应用中没有严重的并发症出现。他们的研究表明，PCNL光学穿刺针对在扩张前确定是否穿入肾脏的后组
盏是很有帮助的，使得穿刺的安全性有了很大的提高。
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