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FDA 受理 Keytruda/ 化疗组合用于一线肺癌:森林还是狐假虎威?

文章来源:美中药源发布日期:2017-01-13浏览次数:174

【新闻事件】: 昨天 FDA 宣布将按加速审批程序受理默沙东的 PD- 1 抗体 Keytruda 与化疗组合(培美曲塞或卡铂)用于晚期肺癌的一线治疗。和 Keytruda 单方一线肺癌只适用于 PD-L1>50% 患者不同,这个组合没有 PD-L1 水平限制,但需要没有 EGFR 或 ALK 变异。这个申请是根据 Keynote21 试验的部分结果。在这个 123 人的试验人群中,Keytruda 在化疗背景上显著改善应答率(55% 对 29%)和 PFS(13 对 8.9 个月)。PDUFA 日期为今年 5 月 10 日。
【药源解析】:PD- 1 的竞争一直就跌宕起伏,昨天这个消息令默沙东小胜一把,股票上扬~2%,其它三家则都有所下降(1-5%)。默沙东在二线肺癌被施贵宝击败,但一线肺癌的开发节奏和纪律性令人钦佩。首先是 Keytruda 单方选择 PD-L1 高表达人群成功率先占领这部分对免疫疗法敏感的人群,昨天又引入化疗扩大适用人群。整个战役步步为营,逐渐拉开与其它竞争对手距离。如果这个组合批准留给二线 PD- 1 药物的患者将所剩无几。
但是这个组合是否应该批准业界也有不同意见。首先这个试验较小、也没有生存数据。而以 OS 为终点的三期临床现在已经开始,有望很快出结果,所以是否有必要加速批准这个组合有争议。另外加入 Keytruda 后毒副反应增加,也需要考虑。后培美曲塞是贵的化疗药物之一(虽然专利很快要过期),而 Keytruda 也不便宜,所以这个组合对患者和支付体系是个沉重的负担。虽然 FDA 理论上不需要考虑药价,但现在的政治环境或多或少也会影响 FDA 的决策过程。
虽然现在以免疫疗法为支柱的组合疗法是肿瘤治疗的一个主要方向,但这些组合的高药价和毒副反应是不容忽视的因素。Keytruda/ 化疗组合虽然比现在的化疗标准疗法更能控制疾病进展,但是和分步使用化疗 /PD-1(PD-L1 低表达)或 Keytruda/ 化疗(PD-L1 高表达)比是否改善总生存并无数据。Opdivo 已经在 all-comers 一线肺癌失败,所以很有可能 PD- 1 抗体只对 25% 左右的 PD-L1 高表达患者有效,而化疗可能对另一部分患者有效。所有患者一线开始使用 Keytruda/ 化疗组合虽然平均疾病控制时间更长,但不一定是两个药的协同效应。可能 Keytruda 敏感患者进展后因为有化疗组分存在、或化疗敏感患者进展后因为有 Keytruda 在才表面上延迟进展。
所以这两个药可能没必要同时存在,两个药可能在不同人群、不同阶段相互狐假虎威。当然如果没有副作用和高药价这么使用并无太大问题,但是现在实际情况不是这样。上面这些因素正在不断发生微妙变化,而特朗普政策的不确定性会在一定程度上影响 FDA 决定。虽然这个组合批准的可能性仍然很大,但是现在正在进行的大量组合疗法将来却可能有不同命运。