EHJ：2016心脏病总结之心律失常和心脏植入装置

 2016年有许多心律失常相关成就。作者选定了一组文章，以提供日常实践中具有潜在影响力的信息。
一、心律失常和导管消融术
1.室上性心动过速：诊断和治疗
室上性心动过速（SVT）仍然是急诊住院的常见原因。 REVERT研究评估了SVT的佳和有效的急救策略，并比较了改良姿势（腿抬高15秒后仰卧位定位15秒）与标准Valsalva动作（即用力呼气，使压力表刻度达40mmHg，并坚持15秒钟）。结果发现改良姿势组SVT终止的患者比例(43%，n=214)显著高于标准动作组（17％，n=214 ; P <0.0001）。因此，研究组中需要腺苷(50% vs. 69%)或紧急抗心律失常治疗(57% vs. 80%)终止心律失常事件的患者显著减少，并且出院时间无差异。这一发现可能会显著影响日常实践，并减少SVT患者在紧急治疗时的药物相关不适。新的SVT诊断和治疗可见于2016年EHRA / ESC关于SV治疗的共识。
2.心房颤动：病理生理学、风险、治疗机会和新版ESC AF指南

一项心房重构试验和临床研究引发了关于心房颤动的病理生理学（特别是AF进展驱动因素）的激烈科学讨论。结果显示，心房脂肪组织（以前被认为是AF发展的强风险因素）逐渐被作为AF进展基础的纤维化组织所取代。这些数据可能进一步解释了近期临床研究中描述的肥胖和AF之间的联系。然而，这些研究还表明，减重并不能显著减少AF负担，现在笔者特别感兴趣的是，AF负担的减少是否能与心肌重构逆转相一致，反之亦然（图1）。基于MRI的纤维化检测和量化可记录心肌随时间的变化，并且可以进一步洞察未来AF病理学的重要方面。（图2） 然而，各种方法学的障碍需要被克服，主要是由于心房壁薄，适当的协议是必不可少的。控制心率是全世界AF患者常选择的治疗方案。支持控制心率以缓解症状和减少房颤相关风险的佳药物治疗数据是有限的，并且有些存在争议。近台湾的一项研究分析了采用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和洋地黄控制心率对持续性房颤患者死亡率的长期作用。在调整基线差异后，研究者发现43 879例β受体阻滞剂治疗患者和18 466例钙通道受体阻滞剂治疗患者的死亡风险显著低于168 678例不接受任何控制心率药物的对照组患者。相反，接受地高辛治疗的患者具有更高的死亡风险。近一项关于控制心率药物的荟萃分析没有显示出β受体阻滞剂具有这种有益作用。这些发现有助于未来关于控制心率药物对持续性AF患者全因死亡风险影响的争论，需要进行临床随机试验来解决这一相关问题。

图1 在心房颤动消融后的几年中，在3年的时间段内具有进行性纤维化的瘢痕进展的不同动力学。图（A）描述了心脏纤维化几乎没有增加或没有增加的患者，而图（B）描述了在1年和3年（绿色）心脏纤维化大量增加与多发性复发重合的患者。

图2 心房壁纤维化的MRI成像。 MRI横断面位于左心房（左侧）和5室视图（右侧）的水平。可以在心房壁的各个区域（白点）检测心房纤维化。只有左心耳（LAA）大部分没有疤痕。

主动脉瓣狭窄患者通常也常伴有AF，可能在手术早期或经股动脉瓣置换术(TAVI)后早期出现“隐匿性”或进展性AF（所谓的“新发AF”），事实上，与窦性心律的患者相比，经历手术或TAVI干预的房颤患者不仅卒中和出血风险较高，而且总死亡率较高。近关于这一主题的临床更新指出，与手术瓣膜置换相比，TAVI新发房颤的发生率可能较低。然而，这种患者节律和心率控制方面的佳治疗策略仍不清楚，特别是胺碘酮用于AF围手术期预防和传统节律控制的作用，以及导管消融作为节律控制策略的作用，需要在临床研究和试验中进一步评估。另一个争议问题涉及佳抗凝方案，特别是对于TAVI患者：TAVI后的AF患者适合NOAC治疗？维生素K拮抗剂是否是更好的选择？虽然专门的大规模临床试验有很好的证据支持TAVI后应用NOAC，但这个重要问题仍然缺乏答案。
阵发性房颤的导管消融：烧灼还是冷冻？经导管逐点射频消融（RF）和经气囊低温消融治疗阵发性房颤的对比效果虽然已经争论多年，但结果尚不可知。我们现在知道两种消融技术导致相同的节律结果并具有相似的并发症发生率。FIRE AND ICE国际组织的多中心临床试验中，762例阵发性AF患者被随机分配接受隔离肺静脉射频消融或低温消融。在1.5年的随访期间，发现两组之间消融后临床治疗失败（即房颤、心房扑动或房性心动过速复发，使用抗心律失常药物或重复消融）的发生率无显著差异：低温消融组为34.6％，射频消融组为35.9％。两种技术被证明是同样安全的，死亡和脑血管事件的总发生率，以及治疗相关严重不良事件的发生率分别为10.2％和12.8％（P = ns）。副作用发生率相对较高与以前的前瞻性研究数据一致。两个研究组之间的消融后生活质量评估没有差异。在随后的研究中，同一作者报道了低温消融组随访期间重复消融、直流心复律和全因再住院率较低。同样，Freeze AF研究纳入315例阵发性AF患者，比较低温球囊辅助和RF辅助消融。这两项研究（其特征是在RF组有限地采用新引进的技术）的结果有助于确认低温球囊辅助消融是RF辅助消融治疗阵发性房颤的一种有价值的替代方法。然而，基于RF技术的消融策略是否可以改善伴有阵发性房颤和低电压区域患者的节律控制，仍然需要评估。
STAR AF II研究纳入了589例持续性AF患者，按1：4：4比例随机分配到三个研究组，对比使用RF电流经导管PVI的效果与PVI加线性消融、PVI加心房复杂碎裂电位（CFAE）消融的效果。18个月随访后三组复发性AF患者的比例（59％，49％，46 ％）无显著差异。这些结果与近的一项荟萃分析报道有所不同，后者分析了有限的序列，与仅接受PVI的患者相比，接受加PVI线性消融的患者复发性房颤发生的相对风险降低51%。这两项研究结果的差异突出了随机研究对于验证先前使用不太严格方法的研究的价值。需要新的研究来确认目前的发现，探讨新的消融方案，并确定持续性房颤患者次消融失败后的佳策略。
患者消融后的佳抗心律失常治疗还有待确定。在心房颤动导管消融后短期使用抗心律失常药物的研究中，2038例患者在射频导管消融后随机接受抗心律失常药物和安慰剂治疗阵发性、持续性或性房颤。在3个月的治疗期间，抗心律失常药物治疗组的复发性房性快速性心律失常的风险降低，而在随后的时间点抗心律失常药物对临床结果没有影响。
导管消融治疗AF是否对卒中率和/或死亡率有影响？在近期的一项瑞典全国性注册研究（n=361913）中，Friberg等评估了AF消融治疗对临床结果的影响。研究者使用了倾向评分匹配，两组患者数相同（每组2836例患者），一组接受房颤消融治疗，一组不接受消融治疗，两组患者的51项特征类似。在校正已知混杂因素后，AF消融与全因死亡率（HR = 0.50; 95％CI = 0.37-0.62）和缺血性卒中（HR = 0.69; 95％CI = 0.510.93 ）发生率显著降低有关。AF消融降低缺血性卒卒中险多数出现在CHA2DS2VASc评分> 2亚组（HR = 0.39; 95％CI = 0.19-0.78）中，在消融后6个月以上未再接受心脏复律的患者中为明显（HR = 0.68; 95％CI = 0.48-0.97）。这个有争议的话题需要适当规模的随机研究。在这些研究完成之前，高危患者（根据CHADS-VASc评分）应在消融后终生使用抗凝治疗 - 这一点得到2016年ESC AF治疗指南的强烈支持。
新的AF指南强调了对心房颤动患者的个体化、精细化策略。重要的是，指南描述了新的AF风险因素的作用、生活方式改变对于减轻AF负荷和减少AF相关风险的重要性。此外，还提出了AF综合性治疗、AF心脏病小组和患者参与共同决策的益处，并建议采取具体行动，为AF患者提供佳治疗方案。
3.脑卒中的预防

近ARISTOTLE研究的一个子分析报道了一个有趣的发现，即“肥胖悖论”。在本研究中入选的17 913例患者中，7159例为肥胖，6702例超重，4052例正常。在1.8年的随访期间，高体重与全因死亡率风险较低有关（超重，HR = 0.67; 95％CI = 0.59-0.78;肥胖，HR = 0.63; 95％CI = 0.54-0.74）。这种益处延伸到女性的卒中风险（P = 0.048），但男性无获益。无肥胖者与不同的出血风险相关。对这一发现的可能解释是，更早更严格地联合使用药物、生活方式改变和更好的代谢储备可能终影响肥胖患者的中期预后。
另一个有趣的发现是在Engage AF-TIMI 48研究近的亚分析中观察到的。研究结果显示，与维生素K拮抗剂（VKA）治疗相比，依度沙班 30mg组（HR= 0.92; 95％CI = 0.83-1.01，P = 0.08）全因死亡率低于依度沙班 60mg组（HR = 0.87; 95％CI = 0.79-0.96，P = 0.006）。尽管依度沙班低剂量组缺血性卒中的风险明显增加（HR = 1.41; 95％CI = 1.19-1.67，P <0.001），而高剂量组中没有出现（HR = 1；95% CI = 0.83-1.19，P = 0.97）。依度沙班治疗者的总死亡率较低主要是由于依度沙班组（特别是低剂量组）的致死性出血率显著降低。这些发现使我们更关注平衡给药或口服抗凝剂相关的风险和获益，并将药物治疗的目标从血栓栓塞事件转移到心血管疾病。此外，进一步的亚组分析能够证明依度沙班在其他高风险亚组（例如老年人和摔倒风险增加的患者）中一致的临床净有效性和安全性，因此该药物是预防卒中的合理选择。
近的一项随机对照研究（Ensure AF）显示，在围手术期房颤复律时口服依度沙班60 mg每日一次的有效性和安全性与VKA相似。在心脏复律后30天使用早期或延迟策略，1095名例使用依度沙班的患者卒中、心梗、外周栓塞和心血管死亡的总发生率为0.5％，而1104例接受VKA治疗的患者发生率为1.0％（OR 0.46; 95％CI = 0.12-1.43）。类似地，在两组中观察到周围性大出血的发生率也较低（0.3％和0.5％）（OR 0.61; 95％CI = 0.09-3.13）。这些结果与Cappato等近期报道的X-VeRT研究结果相似，该研究在同样的临床设置下对比口服利伐沙班和VKA的疗效。两个研究都不足以检验非劣效性假说。然而，两个研究主要有效性和安全性结果的高再现性使得NOAC成为有价值的VKA