1例置入尾端倒椎形PICC病人出现导管相关性血栓的原因分析 A

关键词：倒椎形经外周静脉置入中心静脉导管；血栓；原因；化疗 随着经外周静脉置人中心静脉导管( PICC)在临床上的广泛使用，伴随而来的并发症一直困扰着临床广大护理同仁，其中以导管相关性血栓( CRT)严 重[1-2]。CRT是指发生在置管侧肢体及其相关静脉的 血栓[3]，一旦发生处理起来需要多学科的介入，在急性 期未能及时诊断及处理，可能会因来源于上肢深静脉 的血栓脱落而导致肺栓塞甚至肺梗死的发生[4]，因此 如何预防CRT发生是值得临床研究的问题。对我院2016年6月发生的1例CRT病人血栓形成的原因进 行分析，并提出针对性的预防对策，现报告如下。

1 临床资料
1.1 置管前评估病人，女，57岁，乳腺癌改良术后1月余于2016年6月10日入院行进一步化学药物治疗。病人身高156 cm，体重52 kg，无外伤史、血栓 史，术前曾行TAC方案化疗2个疗程，术中行左侧颈内静脉穿刺置管，1周后拔除，无PICC置管史，入院后 已完成相关检查，与PICC置管相关的阳性体征有：D -二聚体1.49 μg/ml，纤维蛋白原4.12 g/L，血小板380×109/L。

1.2 置管过程

病人于2016年6月22日在超声引 导下使用赛丁格技术，在左侧上臂置入l根美国 Health Line公司生产的某类型4FrPICC导管，穿刺处血管直径2.9 mm，穿刺一次性成功，导管送入顺利，ECG定位出现特征性高尖P波，X线定位示导管位于气管分叉下2个椎体，平第7胸椎下缘水平。

1.3 发病经过 病人置管当日开始行术后程 TAC方案化疗，6月25日（置管后第3天）出现穿刺点 远端轻度红肿，范围为3 cm×5 cm，无疼痛及臂围改变，给予局部外贴水胶体敷料，交代病人抬高患肢，握拳，6月26日病人穿刺点下方红肿有所减轻，但穿刺点上方出现轻度红肿，并伴有皮肤温度增高，患肢酸胀感，立即行血管彩超检查，结果提示贵要静脉穿刺段静脉炎伴血栓形成。

2原因分析
2.1 与肿瘤疾病本身有关

静脉血栓形成的三要素为血流淤滞、静脉壁损伤和血液高凝状态。恶性肿瘤 细胞不仅会影响凝血功能，导致血液高凝状态，还可以侵犯损伤血管内壁。据文献报道，恶性肿瘤病人发生 血栓的危险是普通人的7倍[5]，肿瘤细胞可以直接活化凝血系统，促进血栓形成，或通过与机体细胞相互作用而产生或表达促凝血因子；肿瘤细胞也可直接侵犯 血管或通过血管穿透因子而损伤内皮细胞[5]，这些因素导致血栓形成风险明显提高。 2.2与化疗药物有关该病人使用的化疗药物为腐蚀性药物，可透过血管而进入皮下间隙，导致局部浓度 升高[6]，损伤血管壁，从而引起疼痛或软组织及血管结构的进行性破坏，导致炎性反应及血栓形成。同时化疗药物可促进肿瘤释放促凝物质和细胞因子，产生氧 自由基等细胞毒性物质，损伤血管内皮[7]。该病人是在置管当日进行化疗，容易加重受损的血管内膜进一步受到腐蚀性化疗药物的侵蚀，从而导致化学性静脉 炎，诱发血栓形成[8]。另外据了解该病人化疗期间输液量大，长时间卧床，手臂放置位置较低致手臂肿胀， 食欲不佳、恶心、呕吐等原因导致进食进水减少，血液 浓缩等因素也增加了血栓形成的风险。

2.3 与留置PICC导管有关

PICC作为一个异物放人血管，由于占位效应使血液流速相应减慢而容易导致静脉血栓形成[9]。Lee等[10]发现CRT与导管型号大小相关，该病人血管较细，穿刺点血管直径2.9 mm，使用的是前端开口尾端倒椎形4FrPICC导管，导管本身直径1.34 mm，但穿刺口导管实际直径为2 mm，与直径2.9 mm的血管严重不匹配。该病人的血栓与I临 床常见CRT有所不同，该病人的血栓首先出现在穿刺点的下方，是明显因穿刺处血流受阻而导致的。同时静脉置管穿刺术可使静脉血管内膜损伤，由于穿刺及 送人置管鞘可导致血管内皮损伤，致使血小板、Ⅻ因子及X因子激活[11]，从而启动凝血联反应，终导致血栓形成。而且病人D一二聚体、纤维蛋白原、血小板均 高于正常值，使得CRT风险进一步加大。

3对策
3.1 正确评估导管直径

PICC置管前选择导管型号的原则是先测量穿刺血管的直径，再遵循“血管的直径必须大于导管直径的2倍”的原则来选择导管型号。

临床常用的PICC导管的直径为：3Fr的导管直径为1mm，4Fr的导管直径为1.34 mm，5Fr的导管直径是1.56 mm，6Fr的导管直径为2 mm，所对应的血管应分别大于2.00 mm、2.68 mm、3.32 mm、4.00 mm。临床上常用的PICC导管按形状可以分为粗细均匀的导管及尾端呈倒椎形结构的导管，尾端呈倒椎形结构的
导管的设计是从靠近尾端10 cm刻度开始向尾端逐渐增粗，理念是填塞穿刺点止血、防止穿刺点渗液、抗导 管扭曲、确保流速快。通常情况下临床上大都没有考 虑到倒椎形结构的导管尾端增粗部分的直径，笔者用卡尺测量4Fr的倒椎形导管0刻度处的直径为2 mm,比导管本身的直径大0.66 mm，因此使用尾端倒椎形 设计的导管时应把O刻度处直径视为导管直径，而不应按导管本身的型号来计算导管的直径，同时因尾端 倒椎形导管本身有填塞止血的作用，建议取消穿刺点常规的加压包扎，否则容易导致置管静脉回流受阻，导致血流瘀滞血栓形成。

3.2 预防患肢肿胀

临床观察发现，肢体肿胀血流缓慢是导致CRT的重要诱因。置管后加强对置管病人 宣教，确保每位病人掌握正确的活动方法，并督促病人经常进行握拳、旋腕及抬臂等活动，促进肢体的血液循环，防止肢体肿胀。尤其是置管早期输液量大、输液时间长的病人，应抬高患肢高于心脏水平；休息或睡眠时告知病人避免长时间压迫肢体；站立或行走时避免置 管侧手臂长时间下垂，可有意识将手臂抬至胸前；天气寒冷时注意患肢保暖。