微创手术在中国肥胖症和糖尿病治疗中应用的历史和发展趋势 B

 2011年，内外科相关学组多位专家达成一致，制定并发布了“手术治疗糖尿病专家共识”[2]，进一步明确了外科手术在糖尿病治疗中的重要地位，并规范了相关工作。2012年，为了便于更好地开展针对2型糖尿病的临床治疗工作，便于内外科的分工合作，相关领域专家共同制定了“2型糖尿病外科治疗标准化临床路径-2型糖尿病内外科诊疗流程”的共识[3]。同年，中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会
(CSMBS)成立，进一步推动了减重代谢外科在我国的发展。2014年，CSMBS在之前的“专家指导意见”及“专家共识”的基础上进行修改并完善，发布了“中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014)[4]，进一步引领我国肥胖和糖尿病外科治疗规范、健康的发展。
二、国内代谢外科手术的现状
现今，共有5种治疗病态性肥胖病和糖尿病的手术方法已经得到安全而有效的临床验证，且这5种方法均可在腹腔镜条件下完成，具体为可调节胃绑带术(adjustable gastric banding, AGB)、Roux-en-Y胃肠旁路术(Roux-en-Y gastric bypass，RYGB)、迷你胃肠旁路术(mini gastric bypass，MGB)、袖状胃切除术(sleeve gastrectomy，SG)、胆胰旷置术（biliopancreatic diversion，BPD）或十二指肠转位术(biliopancreatic diversion with duodenal switch,BPD-DS)。但如何具体针对个体进行适宜手术方
式的选择，仍在不断地探索中。
目前，腹腔镜微创技术的成熟和发展，已使越来越多的单位具备了开展腹腔镜微创手术治疗肥胖症和糖尿病的条件。如今，全国开展代谢外科手术的单位已近200家，总手术例数已由2008年的全国不足百例发展至现今的每年超5 000例。仅2012年，包括上海长海医院、上海瑞金医院、上海华山医院以及上海中山医院等共13家沪上医院即收集各类代谢外科手术病例333例．其中胃肠旁路术136例，袖状胃切除术190例，其他方式手术（胆胰旷置术、十二指肠转流术或十二指肠空肠旁路术）7例，除了1例袖状胃切除术中转开腹外，其他手术均顺利在腹腔镜条件下微创完成。为了更好地系统开展多学科、多中心的协作，上海的这13家医院还联合建立了“上海地区肥胖及糖尿病外科治疗多中心质控及数据统计系统”，以便今后进行多中心、大样本及长期的临床数据研究。为了规范医疗行为，构建交流和沟通的专业平台，国内代谢外科各类学会及学术团体不断成立和发展，以聚集更多的胃肠外科医生参与到手术治疗代谢性疾病的工作中去。继2012年CSMBS成立后，2016年中国研究型医院学会糖尿病与肥胖外科专业委员会也已成立，新学会的建立对于汇聚人才、交流学术思想、传播学术理念和建立并修正相关诊疗指南意义重大。
三、代谢外科手术的未来
首先，从设备和技术更新上来说，3D腹腔镜和达芬奇机器人手术是目前微创外科的热点，尤其是达芬奇机器人手术系统，不仅增加手术视野角度，提供更加立体的3D内景，而且可以“过滤”掉主刀的手部细微颤动，使动作更加精细，尤其机器人“内腕”极为灵活，能在狭窄有限的空间内完成复杂的动作，能进行腔镜下的“无死角”缝合，大大提高了微创手术的精确性、便利性及舒适性[5]。而单孔腹腔镜技术和经自然腔道的微创手术( naturalorifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)也成为了争相探索的前沿，它促使着微创手术朝向“更微创”甚至“无创”的方向前进。同时，各种微创手术器械的更新，如各种新型内镜下直线切割闭合器的普及，无线超声刀的使用等，一切都是为了让代谢疾病患者手术、创伤更小和手术操作更为便捷。
其次，应该对代谢外科手术操作标准进一步细化。例如，袖状胃切除后的“香蕉胃”及胃旁路术后的“小胃囊”，如何来实现其容积大小的准确测量：又如，胃旁路术后旷置肠管的具体长度，如何设计出一个统一而又能得到大家共识的计算公式。所有这一切的努力，就是使得代谢外科手术更加统一化和精细化，各单位之间的手术数据从而具有可比性，为以后的治疗决策及手术操作细节的完善提供数据支持。
再次，需要对特定患者群体的治疗策略进一步探索。比如有些报道提示，对于低体质指数或是胰岛功能欠缺的患者、甚至一些1型糖尿病的患者，代谢外科手术对其存在的糖尿病也有一定的治疗效果，但在我们的指南中却认为，这部分患者暂时并不适合手术治疗。那么对于这部分患者，我们的代谢外科如何给予一个更合适的治疗指导策略，如何去进行相关的探索和研究，显得至关重要。
再其次,随着代谢外科的发展，患者长时间随访后各种新情况逐渐出现，我们需要讨论并明确相关的应对策略。例如，国内有大量行LAGB术的患者，他们将逐渐迎来术后10年的随访时间。以往的观点认为，“绑带”是可以终身无害携带的，然而，随着时间的推移，有相当一部分患者出现了严重的“绑带侵蚀”甚至穿孔。如何对这些术后远期出现的新情况进行处理，如何选择并进行二次修正手术，这些新问题都需要今后的指南进一步明确并做出指导。

后，就是代谢外科手术的机制问题。虽然有各种各样的“假说”，也发现了一些激素或蛋白可以解释相关的部分问题，但是代谢外科手术治疗糖尿病的确切机制仍然不是十分清楚，仍需要大量的、漫长的基础研究去寻找并揭示其中的相关奥秘，寻找相关的治疗靶点。这对我们寻找新的靶向治疗药物、进一步改进手术方式以减少不必要的手术创伤、使患者获得更加持久稳定的治疗效果，都意义重大。相信我国代谢疾病的微创外科治疗会有个更加美好的未来。
参考文献
[1] Lee WJ,Wang W.Bariatric surgery:Asia-Pacific perspective[J]Obes Surg, 2005,15(6):751-757.D01:10.1381/0960892054222614.
[2] 中华医学会糖尿病学分会，中华医学会外科学分会．手术治疗糖尿病专家共识[J]．中国实用外科杂志，2011，31(5)：367-
370．
[3]郑成竹，邹大进，丁丹．2型糖尿病外科治疗标准化临床路径——2型糖尿病内外科诊疗流程[J]．中国实用外科杂志，2013，
33 (1)：17-18．
[4] 中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会,中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014) [J]．中国实用外科杂志，2014，34 (11)：1005-1010．DOI: 10.7504/cjps.issn.1005-2208.2014.11.01.
[5]余佩武，郝迎学，机器人优于2D和3D腹腔镜[J]．中华胃肠外科杂志，2015，18(8)：767-768. D01:10.3760/cma.j.issn．1671-
0274.2015.08.008.