关节镜下“人”字缝线固定治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折

PCL胫骨止点撕脱骨折的发生率逐年升高，多见于摩托车驾驶员的“挡板伤”、膝关节极度屈膝损伤等，伤后若处理不合理，往往会残留PCL松弛，造成胫骨平台后向不稳，严重影响膝关节的功能。尽管已有文献[3-6]报道了多种治疗方法，包括石膏制动、胭窝后方切开复位内固定及关节镜下缝合固定等，但尚无一种可重复性高、疗效确定及手术微创的技术得以推广。PCL胫骨止点撕脱骨折与PCL实质部分损伤带来的功能障碍相同，在手术适应证的选择方面也同样具有争议。有学者[7-8]提出撕脱骨折块的移位>10mm是手术治疗的指征，<10mm则可以选择保守治疗。但是PCL松弛带来的关节损害不可忽视，尤其是髌股关节压力增加，会带来软骨损害、慢性膝前痛等症状。目前关节镜技术可以微创、简单、快速地处理此类骨折，手术指征应更宽，Zhao等[3]提出撕脱骨折块移位>5mm则需要手术治疗。此类损伤保守治疗失败率高，可能与PCL胫骨止点的特殊 解剖结构有关。PCL胫骨止点是一个跨后关节囊的止点结构，一部分在关节囊内，另一部分在关节囊外，这导致骨折块间常常有软组织嵌入，影响复位。Kocher等[9]报告在Meyers-McKeever分型为Ⅱ型的撕脱骨折中，软组织嵌入率达26.1%；而在Ⅲ型撕脱骨折中软组织嵌入率为64.9%。再者，由于患者伤后采用平卧位患肢固定，重力下胫骨平台相对于股骨的后坠增加了骨折块的张力，而一个角度合理、后托力量充分的石膏托或支具固定在实际操作中很难实现，这将导致骨折块不稳定或分离增加。相对于切开复位固定，关节镜下复位固定有其独特的优势，既可以减少胭窝区域操作带来的神经血管损伤，又可避免胭窝切口瘢痕及其带来的牵拉感，还可以同时处理膝关节内合 并损伤而不需要变换体位，且微创切口更美观、愈合更快。相对于螺钉固定，缝线固定可以避免体内金属固定物的置入，患者更容易接受，一旦出现骨折不愈合、韧带松弛而需要行PCL重 建手术时，不会有金属螺钉阻挡胫骨骨道的钻制。对于不适合螺钉固定的小骨折块，关节镜下缝线捆扎固定更具优势。自1995年Littlejohn和Geissler[10]报告关节镜辅助下经皮固 定PCL胫骨止点撕脱骨折以来，很多学者在探索镜下的治疗方法，如Kim等[11]采用后内侧、后外侧辅助入路，缝线穿韧带止点后双骨道固定，但手术操作复杂，需要很长的学习曲线。Gui等[12]采用双后内侧入路单骨道栓桩固定，但是经骨床的骨道减少了骨折复位后的接触面积，影响了骨折愈合。本组有2例患者出现胫骨平台后向移位>5mm，分析原因可能是由于缝线对胫骨隧道产生了切割效应，导致复位丢失，尤其是在老年女性患者伴有骨质疏松时（本组2例患者均为女性，分别为55、57岁）。在随访中，我们观察到骨折处骨痂生长较大，可能与缝线固定是弹性固定有关，骨折块在膝关节 活动时的微动刺激了骨痂生长。采用本术式的优点和要点：①采用“人”字缝线来固定，避免了关节镜下多次穿韧带缝合的技术操作瓶颈。操作中将“人”字缝线的第1个线结尽量贴近骨折块；骨折块越大，越需要多打结来延长缝线臂，达到更好的加压目的。②采用双骨道固定，不影响骨折块的接触面积，双缝线臂加压固定可以有效 控制旋转。操作中应将2个骨道间距拉开，且远离胫骨骨折床，这样可以减少缝线切割骨道，更有利于控制旋转。③双内侧入路可以简化操作，操作过程不用频繁切换入路。操作中应该将 高内侧入路尽量高一些，这样有利于作为操作入路清理骨折远端，且作为观察入路时不会干扰到低内侧入路的操作。④当一次缝线固定效果不理想时，可以再次使用二次缝线固定，以增 加固定强度。当骨质较疏松时，可以在胫骨前方增加纽扣或Endobutton钛板来提高固定强度，减少切割。⑤为了减少缝线切割与微动的发生，尤其是对于骨质疏松患者，应该适当延长术后制动时间。 综上所述，在关节镜下操作技术和缝合技术飞速发展的现今，PCL胫骨止点撕脱骨折的治疗应该更积极地追求解剖复位，“人”字缝线复位固定可以取得良好的疗效，提高膝关节的稳定性，减少继发性骨关节炎的发生。

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