股骨转子间骨折髓内钉固定相关问题的研究进展 A

股骨转子间骨折是临床常见骨折，随着人口老龄化进程的加剧，其发病率还在不断上升。髓内钉固定是目前治疗股骨转子间骨折的常用方法。欧美国家股骨转子间骨折的治疗中髓内钉的使用比例从1999年的3 010飞速上升至2006年的67%…。
2015年美国骨科医师协会[2]的1项调查结果显示，在3 687名完成调查的骨科医生中就有68%的医生会髓内钉固定治疗股骨转子间骨折。但是在髓内钉的入钉点、头颈钉位置、主钉长度、远端交锁螺钉等方面还存在一些尚未解决的问题。本文复习近年来的相关文献，就股骨转子间骨折的髓内钉固定研究状况作一综述，并对上述相关问题进行探讨。
髓内固定

一、Gamma钉
Gamma钉是由滑动髋螺钉结合髓内钉技术研制而成的，由髓内主钉、头颈拉力螺钉和锁定螺钉3部分构成，适用于各种类型的股骨转子间骨折[3]。置入股骨髓腔的髓内主钉与股骨颈内的拉力螺钉将股骨上段及股骨颈在靠近负重力线的髓腔内结合为一体，缩短和降低了力臂和张应力，有助于防止髋内翻畸形的发生，提高了骨折的稳定性。
第1代Gamma钉近端直径为17 mm，外偏角度为10。，形成了三点负重，应力集中于与主钉尾部相接触的股骨外侧皮质，易造成术后局部疼痛及疲劳骨折。当术中扩髓不充分，强行置入髓内钉时会造成股骨干的医源性骨折[4]。后续第2、3代Gamma钉逐渐将主钉近端外偏角度改为4。，将近端主钉的直径缩小为15.5 mm，采用不对称的沟槽设计使拉力螺钉只能向外滑动而不能向内侧滑动。目前使用的第3代Gamma钉在避免螺钉切出、减少医源性骨折等方面具有一定优势，但对于大转子粉碎的股骨转子间骨折，还需谨慎使用[5]。 二、股骨近端髓内钉( proximal femoral nail，PFN)

早期的Gamma钉应用于临床后出现了很多继发性骨折等术后并发症，在继承Gamma钉力臂短、弯曲力矩小、抗弯应力强等优点的同时，AO学会设计出PFN，用于股骨转子间骨折的

治疗I 61。PFN主钉近端直径为17 mm，无需扩髓，手推置入，缩短了手术操作时间，避免了置入时可能造成的股骨干骨折；PFN的外偏角度为6°，更符合股骨近端的解剖形态，有利于顺利插入PFN；近端为l枚11.5 mm的承重拉力螺钉和1枚6.5 mm的防旋拉力螺钉，增加固定稳定性的同时减少了对股骨外侧壁的破坏|7 J：交锁钉孔以远的髓内钉远端部分设计为带有凹槽的较长细杆状，以减少骨干部位的应力集中；与Gamma钉相比，PFN的主钉总长度可以达到240 mm以上，更适合应用于股骨转子下骨折及股骨转子间骨折严重粉碎累及转子下的骨折类型。
在PFN的临床应用过程中，头颈螺钉经常出现所谓的“Z”字效应，即头颈拉力螺钉有I枚向后退出时，另外1枚螺钉就会向前穿透股骨头，从而导致内固定失败[8]。而且PFN钻孔的钉道直径大、骨质破坏多，对于伴有严重骨质疏松的患者，固定的稳定性减弱，存在股骨头内骨质退化和股骨头缺血性坏死的风险。由于上述种种原因，目前在美国PFN已经退出临床。
三、股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation,PFNA)

针对PFN的不足，A0组织进行了改进，并于2004年推出了PFNA。其设计上以1枚螺旋刀片代替近端2枚拉力螺钉来避免双钉系统的“Z”字效应．采用1种内置人物来完成头颈部位的抗旋转及稳定支撑：螺旋，J片表面积较大，通过敲击方式置人股骨头而无需提前钻孔，能够压紧松质骨、减少骨质丢失、提高固定的稳定性9;MA等 进行的1想me[x]ta分析比较PFNA、Gamma钉、动力髋螺钉固定治疗股骨转子间骨折的疗效与并发症，共纳入14篇文献l 983例患者．结果显示PFNA固定治疗的内固定失败率低，其具有术中出血量少、住院时间短等优势。
由于PFNA与亚洲人股骨近端形态不匹配，术中容易导致主钉置入困难和股骨外侧壁骨折 2009年亚洲型PFNA(PFNA-Ⅱ)开始进入临床并取得较好疗效。其主要的改进在于主钉近端直径从17 mm减小为16.5mm．更符合亚洲人群的生理结构；外侧壁由阶梯型变为平滑形，可以防止主钉插入时撞击大转子外侧壁：外偏角由6缩小为5°。更方便从大转子顶点进钉[11]。Li等[12]研究发现与PFNA相比．PFNA-Ⅱ可以明显缩短手术时间、减少失血量和局部并发症的发生：

为了降低螺旋刀片切出的发生率，国外学者与机构还尝试对PFNA的螺旋刀片进行改进，通过带孔螺旋刀片注入聚甲基丙烯酸骨水泥来增强螺旋刀片时股骨头的把持力。多中心研究[13]报道随访59例患者均获骨性愈合，未出现螺旋刀片切出、内固定物松动或断裂等并发症：
四、股骨近端可膨胀髓内钉（ expandable proximal femoralnail．EPFN)

EPFN是由以色列l家公司在PFN的基础上研制开发的新型髓内固定系统：髓内主钉由4根径向辐条组成，置入髓腔后通过注入生理盐水加压使主钉顺应髓腔形状而膨胀，每根径
向辐条都与髓腔内壁紧密贴髓完成髓腔内自锁，避免应力集中；由8 mm骨钻开孔后置入由3根径向辐条组成的股骨头颈栓钉，然后注入生理盐水加压膨胀岳使之直径达到12 mm，压
紧股骨头内松质骨，提高头颈钉的抗旋转性能；主钉展开的截面为矩形，增加了抗旋转性能，不必增加远端防旋锁钉，从而减少了手术时间及创伤[14]。德国Folman等[15]用EPFN治疗49例股骨转子间骨折患者，所有患者均未出现“穿出”等内置物失败情况。他们认为该内固定方式对机体的损伤很小，可以明显减少术中出血量，降低术后感染率。Michael等[16]研究发现与Gamma钉相比，EPFN可以取得同样好的临床疗效，EPFN的不足之处在于其是通过注入生理盐水加压而膨胀，如果压力控制不当，可能导致股骨干皮质骨劈裂[17]。
五、InterTAN髓内钉
InterTAN髓内钉的主钉近端有40外偏角，有利于进钉；近端横断面设计成梯形，在加强抗旋转稳定性的同时大程度地保留了正常骨质，能提高股骨外侧壁的支撑作用；近端有拉力螺钉与加压螺钉，2枚螺钉联合交锁加强了抗股骨头旋转作用，在加压螺钉置入过程中，通过加压螺钉与拉力螺钉之间的咬合螺纹，能够带动拉力螺钉做轴线移动，有效地将抗旋转应力转变为对骨折断端的线性加压，从而明显增强抗切出力，2枚螺钉联合交锁可避免发生“Z”字效应；近端髓内主钉内空心锁定设计，通过置入稳定螺钉，能够使联合交锁钉和髓内主钉成为一个整体，有效避免退钉现象，从而防止股骨颈短缩；髓内主钉远端采用分叉设计以减少远端的应力集中，降低术后大腿疼痛和远端股骨干疲劳骨折的风险[18]。在生物力学实验研究[19]中，与单根头颈螺钉的Gamma钉相比，双钉系统的InterTAN髓内钉可以提供更佳的稳定性，更好地对抗股骨头旋转和髋内翻畸形。Zhang等[20]研究发现InterTAN髓内钉与PFNA-Ⅱ在内固定物切出，行走能力、髋关节Harris评分方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，但是可以明显降低大腿疼痛的发生率。
六、联合交锁髓内钉Veronail

联合交锁髓内钉Veronail在结构上与其他髓内钉的不同之处在于其2枚头颈螺钉可以根据复位后的稳定性及临床需要选用平行结构或会聚结构，具有良好的抗旋转和抗剪切能力[21]。平行结构的螺钉可以用于稳定型股骨转子间骨折的治疗，而会聚结构的螺钉则主要用于不稳定型股骨转子间骨折和转子下骨折的治疗。Lavini等[22]用联合交锁钉治疗111例股骨转子间骨折患者，取得良好疗效。联合交锁双钉保证了操作时骨折复位的维持，有确切的直线加压作用。钉的会聚交锁增加了旋转和成角稳定性，避免了“Z”字效应，可以减少内翻塌陷和股骨头切割的发生。但是其临床效果还有待于大规模的临床应用来检验。
七、Dyna锁定转子间髓内钉

韩国公司生产设计的Dyna锁定转子间髓内钉主钉近端直径为16.5 mm、外偏角为60，头颈拉力螺钉直径为11 mm。其特殊之处在于拉力螺钉顶部有3根可以张开的楔形侧翼，闭合置入拉力螺钉后张开侧翼完成头颈拉力螺钉的锁定，从而提高对股骨头的把持力。Temiz等[23]采用Dyna锁定转子间髓内钉治疗32例不稳定型股骨转子间骨折患者，5例患者在插入髓内钉时出现大转子骨折，但骨折均获愈合，未出现螺钉切出等与内置物相关的并发症。但是也有学者研究发现Dyna锁定转子间髓内钉的头颈螺钉存在较高的并发症发生率。Gunay等[24]采用Dyna锁定转子间髓内钉治疗87例股骨转子间骨折患者，平均随访16.6个月，头颈螺钉切出率为14. 9%。因此，对于这种

新型锁定髓内钉的临床实用性还需进一步的生物力学实验和临床研究来验证。