股骨转子间骨折髓内钉固定相关问题的研究进展 B

髓内钉固定的相关问题探讨

一、进钉点的选择

梨状窝入钉和大转子顶点入钉是临床上常用的2种股骨近端髓内钉置钉方法。梨状窝入钉点曾经是股骨髓内钉固定的“金标准”，有助于避免骨折内翻畸形及进钉时的股骨近端内侧壁骨折，但是对于比较肥胖的患者，采用梨状窝入钉会比较困难，需要将肢体极度内收。由于梨状窝进钉区域比较窄小，如果钉的位置偏前，容易造成股骨前侧皮质骨折。当入钉点过于偏内时，又容易造成医源性股骨颈骨折。早期解剖学研究[25]曾认为梨状窝入路容易损伤旋股内动脉前侧深支，影响股骨头血供。但是该观点在近期遭到了质疑。Schottel等[26]采用磁共振成像定量分析的方法进行尸体实验，梨状窝入钉与大转子顶点入钉对股骨头血流灌注的影响差异无统计学意义（P>0. 05）。 
大转子入钉点的位置比较偏外，骨性标志明显，便于手术操作，避免了进钉时股骨近端出现骨折。目前股骨近端的所有髓内钉主钉近端大多具有4。—6。的外偏角，比较适于采用大转子作为人钉点。Ricci等[27]研究认为大转子顶点入钉可以减少手术时间和术中出血量，但是Starr等[28]的研究结果并未发现其与梨状窝入钉有何差别。Tupis等[29]采用有限元分析的方法比较梨状窝入钉与大转子顶点入钉对周围骨质应力的影响，结果显示大转子入钉会明显增加大转子周围骨质的应力集中，存在医源性骨折的风险。 
我们认为对于股骨转子间骨折髓内钉的进钉点选择并无对错之分，在临床上需要根据患者的身体状况、所选用的髓内钉及医生的手术经验等灵活选择，其核心要素在于如何减少手术时间、降低术中医源性骨折等并发症的发生率。 
二、头颈螺钉的位置
头颈螺钉轴向切出关节面是股骨转子间骨折术后常见的内固定失败类型。为了判断头颈拉力螺钉在股骨头内的方向和深度，Baumgaertner等[30]提出了尖顶距的概念。尖顶距是指在术后即刻正、侧位X线片上拉力螺钉尖至股骨头颈中轴线与股骨头关节面交点的距离之和，以毫米为单位并校正放大比率。当尖顶距小于25 mm时，螺钉切出风险小。目前已获得绝大多数医生的认可，得到广泛的应用和验证[31]。英国学者[32]研究发现经过相关的培训和经验的积累，80%的医生在术中可以准确判断尖顶距是否合适。 
由于尖顶距的数据来源于侧方放置的动力髋螺钉的临床研究，在头颈螺钉内固定接触方面动力髋螺钉与中心性放置的髓内钉固定存在明显不同，因此尖顶距并不一定完全适合PFNA等髓内钉固定系统。即使尖顶距小于25 mm，PFNA固定后仍会出现明显头颈螺钉的轴向切出[33]。Kane等[34]在不稳定型股骨转子间骨折模型中分别以中心放置方式和偏下放置方式置入髓内钉的头颈拉力螺钉，中心性置钉组患者的尖顶距平均为(21.0±3.0)mm，偏下置钉组乎均为(31.0 +3.0)mm，结果显示当出现螺钉切出等内固定失败时，中心性置钉组患者的骨折移位要明显大于偏下置钉组。因此，他们认为与标准方法中心性置入髓内钉相比，尖顶距大于25 mm偏下置入螺钉也具有缺少临床对比研究。鉴于股骨转子间骨折的高发人群为老年患者，普遍存在骨质疏松，因此我们建议在使用髓内钉固定时给予静态锁定以维持骨折对位，促进骨折愈合。 
小结与展望 
随着老年股骨转子间骨折发病率的逐年上升，髓内钉固定也在不断更新，每一种内固定物都有其自身的优势和缺点，不一定适合所有股骨转子间骨折类型。虽然目前有很多文献对股骨转子间骨折的手术固定方法进行了各种探讨与研究，但是在内固定物的选择和手术方法方面还存在很多争议。骨科医生应根据患者的身体状况、骨折类型、内固定物的特点及临床手术经验来选择佳的内固定方式。今后应进一步开展高质量的实验研究和临床研究来加深对股骨转子间骨折髓内钉固定的认识，以解决争议性问题。