局部应用氨甲环酸对全髋关节置换术围手术期隐形失血的影响 A

plastin time before surgery and at 48 hours after surgery ( P > 0. 05). DVT happened 2 weeks after surgery in 3 cases in the experimental group and in 4 cases in the control group. Conclusion Intraoperative local use of tranexamic acid can significantly reduce postoperative total and hidden blood loss, and effectively decrease swelling of the thigh, but does not increase the risk of DVT.

【Key words】 Arthroplasty, replacement, hip; Tranexamic acid; Postoperative hemorrhage;Embolism and thrombosis Fund program: Program from Health and Family Planning Commission of Guangxi Zhuang Aut.onomous Region (22015564)
全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)是治疗晚期髋关节疾病的一种有效方法，其手术失血量及高比例输血一直是困扰关节外科医生的棘手问题之一。THA围手术期是静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism，VTE)的高发期，临床上术后常规应用抗凝药物预防下肢VTE的形成。目前文献…报道静脉应用氨甲环酸能够有效减少初次THA术后总失血量及显性失血量，且不会增加术后肢体深静脉血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)及肺栓塞的发生率。然而，氨甲环酸的给药方式及安全、有效性仍然存在较大争议[2]。髋关节周围局部应用氨甲环酸对THA围手术期隐性失血量及肢体肿胀程度产生何种影响文献报道较少，理论上全身静脉应用氨甲环酸可能会导致全身纤溶酶系统活性相对不足及血栓溶解减少，从而增加VTE的发生率；而局部给药具有只作用于关节周围组织靶点、全身吸收少及血药浓度低等优点，理论上可以降低潜在风险[3]，但其安全性和有效性还需进一步证实。本研究回顾性分析2014年9月至2015年12月期间我院骨科收治的82例股骨头缺血性坏死患者资料，其中42例患者在THA术中髋关节周围局部应用氨甲环酸，观察患者术后隐性失血量及大腿周径变化程度，报告如下。
资料与方法
一、病例纳入标准与排除标准
病例纳入标准：①术前血红蛋白( hemoglobin，Hb)>100 g/L，血小板、凝血功能及D．二聚体未见明显异常者；②双下肢静脉彩色多普勒超声未见明显异常者；③既往无髋关节结核、感染及类风湿关节炎病史者；④原发病诊断为股骨头缺血性坏死者。病例排除标准：①血栓形成类疾病高危患者，②凝血功能异常及血友病者，③既往有脑梗死病史者，④有氨甲环酸过敏史者，⑤伴有严重肝、肾功能不全者。
二、一般资料
本研究共纳入82例患者，根据术中是否应用氨甲环酸分为2组：试验组42例，男24例，女18例；年龄为45-70岁；股骨头缺血性坏死按国际骨循环研究会(association research circulation osseous, ARCO)分期：Ⅲ期8例，Ⅳ期34例。对照组40例，男22例，女18例；年龄为47~ 75岁；股骨头缺血性坏死按ARCO分期：Ⅲ期7例，Ⅳ期33例。两组患者的性别、年龄、体重指数、术前Hb、凝血酶原时间(prothrombin time．PT)、部分凝血活酶时间(activated partial thromboplas-tin time．APTT)、D．二聚体及患肢大腿周径等比较差异均无统计学意义（P> 0.05，表1），具有可比性。
本研究得到本单位伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

两组患者均由同一组医生完成手术，采用前外侧入路，常规消毒、铺巾，做一长为8~ 12 cm的手术切口。切开皮肤，分离深筋膜，切开髂胫束及阔筋膜张肌并拉向一侧，充分暴露髋关节前外侧关节囊并切除。显露股骨颈及髋臼并行股骨头脱位，确定截骨部位后截骨，取出股骨头。探查髋臼缘，清理髋臼内充填的瘢痕及脂肪组织，待骨性臼缘完全显露后评估并定位髋臼旋转中心。依次用髋臼锉按确定的中心同心圆逐步

增大髋臼锉的型号磨挫髋臼，将髋臼软骨去除、显露出新鲜、出血的软骨下骨床后停止磨挫。试模后选用相匹配的髋臼假体并固定，压配髋臼辅以螺钉于后外上象限固定。显露股骨颈，确定前倾角后开槽，手动扩髓，扩髓后植入股骨柄假体。复位髋关节，放置引流管，逐层缝合，关闭切口。人工髋关节材料采用非骨水泥固定型假体，标准配置为陶瓷头一聚乙烯衬垫（捷迈公司，美国）。
试验组将20 mg/kg的氨甲环酸溶于100 mL生理盐水，术中先经髋关节周围软组织注射40 mL氨甲环酸溶液，缝合皮肤后从引流管再注入60 mL氨甲环酸溶液进行髋关节腔灌注。对照组给予髋关节周围局部注射及关节腔内灌注等量生理盐水。
四、观察指标
1．血红蛋白及输血率：术前及术后24、48 h检查血常规。输血指征：①血红蛋白浓度低于70 g/L;②血红蛋白浓度为70~100 g/L的患者伴有精神差、头晕及气短等症状时，由职称医师判断是否需要输血，记录输血人数及输血量：

2．术中出血量：术中引流量及敷料净增重量。
3．术后显性失血量：术后引流量及伤口敷料净增重量。
4．总失血量及隐性失血量：根据Sehat等[4]报告的方法计算隐性失血量。
5．患者PT、APTT及D-二聚体浓度的测定：术前及术后48 h抽血检测。
6．测量术前及术后1~7 d、10 d、14 d患肢大腿中段的周径（距离髂前上棘20 cm处的大腿中段），观察患肢肿胀程度，患肢大腿周径差=术后大腿周径一术前大腿周径。
7．术后48 h、2周或出现下肢明显肿痛时行双下肢静脉彩色多普勒超声检查，明确是否有DVT发生，记录DVT及肺栓塞的发生情况。
五、术后处理
术后夹闭术口引流管2h，术后48 h拔除引流管。术后给予头孢呋辛预防感染。术后12h开始口服利伐沙班至术后35 d，预防DVT。
六、统计学处理

应用SPSS10.0统计软件包进行统计学分析。计量资料首先使用Shapiro-Wilk检验判断数据是否为正态分布，其中年龄、体重指数、Hb、PT、APTT、D-二聚体、术前患肢大腿周径、患肢大腿周径差、总失血量、显性失血量、隐性失血量及术后引流量等均为正态分布数据，且方差齐性，以x+s表示，两组患者计量资料的比较采用两独立样本t检验；两组患者计数资料的比较采用X2检验，P<0. 05认为差异有统计学意义。
结 果
试验组9例患者术后输血，输血率为21. 40/0；对照组21例患者术后输血，输血率为52. 5%，差异有统计学意义(X2=8. 526,P=0.004)。试验组患者总失血量、显性失血量、隐性失血量及术后引流量显著少于对照组患者，差异均有统计学意义（P<0. 05，表2）。

隐性失血量与患肢大腿周径变化走向趋势大致吻合，隐性失血集中在术后3~5 d（图1，2）。试验组患者患肢大腿周径差显著小于对照组患者，差异有统计学意义（P<0. 05，表3）。