内镜技术：诊断鼻咽癌放疗后鼻咽颅底病变

 鼻咽癌是我国南部高发的恶性肿瘤，其治疗失败的主要原因是局部复发和远处转移，5年局部复发率为18.3%。局部复发包括鼻咽腔内复发和区域复发，区域复发包括鼻窦、侧颅底和鼻咽颅底，其中鼻咽颅底占59.8%。
鼻咽颅底通常指翼腭窝和颞下窝、海绵窦、斜坡和咽旁间隙。放疗后鼻咽部的改变多样性包括肿瘤复发和非肿瘤病变，其中非肿瘤的病变有纤维坏死组织(纤维化、疤痕和骨坏死)和炎性组织(肉芽、骨髓炎和骨坏死并感染)，二者的治疗方式是截然不同的。因此，如何鉴别局部复发和放疗后改变至关重要。
在临床上，鼻咽癌放疗后随诊的主要手段为磁共振成像(magnetic resonanceimaging，MRI)等影像学检查，但由于放疗野的组织改变多样性，使得MRI检查存在一定的假阳性率和假阴性率，需要进行病理学检查，以减少误诊、误治。本研究中回顾性分析了鼻咽癌放疗后鼻咽颅底病变进行内镜活检手术的病理结果，评价其诊断价值。
研究回顾性分析2006年2月至2010年2月间鼻咽癌放疗后鼻咽颅底病变患者84例，将内镜下鼻咽颅底活检术的病理检查结果分别与磁共振成像(MRI)诊断、随访(≥2年)结果进行比较，评价内镜下鼻咽颅底活检术的诊断价值。
主要结果
MRI显示，斜坡区病变71例，翼腭窝和颞下窝病变5例，咽旁间隙病变4例，海绵窦病变4例。内镜下鼻咽颅底活检术病理诊断肿瘤复发35例，其中低分化鳞癌30例，癌巢5例；非肿瘤病变49例。
内镜下鼻咽颅底活检术病理诊断与MRI诊断结果有关。
在随访≥2年的76例患者中，内镜下鼻咽颅底活检术病理诊断肿瘤复发28例，非肿瘤病变48例。MRI诊断肿瘤复发36例，非肿瘤病变40例。随访证实肿瘤复发30例，非肿瘤病变46例。
内镜下鼻咽颅底活检术病理诊断结果与随访结果比较，差异无统计学意义。MRI诊断结果与随访结果比较，差异无统计学意义。
鼻内镜下鼻咽颅底活检术病理诊断鼻咽癌放疗后鼻咽颅底病变的敏感度、特异度和正确率分别为90.0%、97.8%和95.0%。MRI诊断鼻咽癌放疗后鼻咽颅底病变的敏感度、特异度和正确率分别为80.0%、73.9%和76.0%。

图1 内镜下经蝶窦进路处理鼻咽癌放疗后斜坡区病变 
A:MRI显示斜坡区病变，病变呈T2W1稍强信号；B: 内镜下经蝶窦进路暴露斜坡区，取活检；C: 内镜下的术后情况，病理示骨质坏死

讨论
鼻咽癌放疗后鼻咽颅底病变诊断的现状和内镜检查的优势：
在鼻咽癌放疗后的随诊中，MRI等影像检查发现鼻咽颅底肿物后，临床如何明确诊断是十分重要的。因为复发的鼻咽癌采用再程放疗，其放射性损伤明显增加，导致患者的死亡率增加，生存质量下降，所以肿瘤性质可直接影响后续的治疗和患者的预后。
作为临床随诊的检查方法，MRI对于局部病变的诊断存在一定的漏诊和误诊率(13%～18%)，仅凭MRI检查结果判断鼻咽癌复发是不够的。虽然其他影像学的检查如脱氧葡萄糖－正电子发射断层显像和氟代脱氧葡萄糖PET－CT，对鼻咽癌放疗后鼻咽颅底病变的诊断有所提高，但存在一定的假阳性率，需要结合病理才能尽早检出鼻咽癌放疗后的残存肿瘤。
因此，临床上迫切需要寻找有效、微创、低成本的方法对鼻咽癌放疗后影像学复查发现颅底病变的患者进行早期鉴别诊断和确诊。
由于鼻咽颅底位置深在，周围解剖复杂，病理诊断大的困难是无法用常规方法取材。目前，国内采用纤维鼻咽镜进行随诊和活检，其对鼻咽部病变复发的病理诊断具有一定优势，但对病变不在鼻咽腔，即鼻咽以外的部位难以进行活检。目前，扩大内镜入路能够提供处理前、中和后颅窝病变的方法。但内镜技术对鼻咽癌放疗后颅底病变的诊断意义尚缺乏报道。
本研究中，MRI显示肿瘤复发43例，非肿瘤病变41例。内镜下鼻咽颅底活检术病理结果显示，肿瘤复发35例，非肿瘤病变49例。内镜下鼻咽颅底活检术病理诊断与MRI诊断结果有关。将内镜下鼻咽颅底活检术病理诊断、MRI诊断结果与随访结果比较，内镜下鼻咽颅底活检术对鼻咽癌放疗后鼻咽颅底病变的诊断效能更佳，能准确判断颅底是否复发。内镜下鼻咽颅底活检术病理诊断鼻咽癌放疗后鼻咽颅底病变的假阳性率为2.0%，而MRI诊断鼻咽癌放疗后鼻咽颅底病变的假阳性率为26.0%。因此，内镜下鼻咽颅底活检术更能反映病变的真实情况，可提高诊断的准确性。
内镜下鼻咽颅底活检术的手术时间为(43.02±8.26) min，出血量为(50.91±18.12) ml。术后均无一例患者出现颅内外并发症，以及视力障碍和大出血等相关的并发症。
综上所述，鼻内镜技术具有直接、安全、手术风险低的优势，能够根据MRI检查显示的部位进行活检。
鼻内镜下鼻咽颅底活检术的进路选择：
对于不同鼻咽颅底病变部位应选择不同的内镜活检手术进路，上斜坡的病变以单一蝶窦进路即可以充分暴露斜坡切迹以下、蝶窦底壁以上的整个上斜坡区；中、下斜坡的病变经蝶窦和鼻咽进路去除蝶窦底壁后，整个斜坡区均能充分暴露。根据经验，在斜坡区操作不超过颈内动脉骨管是安全的。蝶窦和鼻咽进路向上不超过斜坡切迹便可以避免损伤蝶鞍，而且术中还应注意斜坡骨质厚度的改变，防止向后过深而损伤脑干。
对于翼腭窝和颞下窝病变，采用犬齿窝和上颌窦内侧壁联合进路处理，可以充分暴露整个翼腭窝和颞下窝内侧的区域。有研究显示，内镜下经翼突蝶窦外侧壁进路处理翼腭窝和颞下窝的病变，需要取道蝶窦外侧接近破裂孔等危险部位，而且需要切除中鼻甲和下鼻甲，必然会影像鼻腔功能。而采用犬齿窝和上颌窦内侧壁联合进路可以直接到达翼腭窝，避开经翼突蝶窦外侧进路的危险区域，具有直接、创伤小、对鼻腔功能无损害的特点。
关于咽旁间隙的手术进路，研究者的经验是在内镜下采用经翼突或鼻咽进路，可以暴露茎突前间隙。但茎突后间隙的位置深在，并有重要的血管经过，手术操作风险大，限制了该进路对茎突后间隙的显露。
对于累及海绵窦区的病变，研究者采用内镜下经蝶窦进路，术中适当去除蝶窦外侧壁，可暴露海绵窦。我们的经验是在进入海绵窦前要做诊断性穿刺，回抽无血后再行进一步操作。
总之，应用内镜技术可提高诊断鼻咽癌放疗后鼻咽颅底复发的准确性，减少误诊、误治。内镜下鼻咽颅底活检术诊断鼻咽癌放疗后鼻咽颅底病变具有特异性强、敏感性高的优点，同时还具有安全、有效的优势。