骨关节炎的治疗原则和康复管理趋向

 骨关节炎(OA)是一种影响众多患者的慢性疾病，据北京大学人民医院骨关节科流行病学统计，中国人大于65岁的人群中，其整体发率约8．1%，给广大患者造成痛苦及严重的经济负担，甚至与全因死亡率相关。而在世界范围内，随着人口老龄化进程，到2020年OA将成为第四大致残性疾病。
骨关节炎的生理、病理、影像学退变进程及其诊断分期前文已阐述。依据国际骨关节炎会议(OARSI)、美国风湿病学协会和欧洲抗风湿联盟目前使用的OA治疗指南，均以非药物治疗、药物治疗和手术治疗3个方面为基本内容，更强调非药物干预/物理干预和康复医学方法，同时应遵循个体化原则。由于近年来随着细胞因子的研究深入，生物治疗也越来越多应用于OA的治疗。因此本文主要从非药物治疗、药物治疗、手术治疗及生物治疗方法阐述OA的治疗原则，同时也详细阐述康复管理在OA中的应用及其趋势。
治疗

(一)非药物治疗
非药物治疗在OA的治疗中有很重要的作用。包括患者教育、运动、生活指导及物理治疗等。
健康教育。国内外研究均指出，应该对骨关节炎患者进行健康宣教，主要目的是对患者进行骨关节炎的病因、预防与治疗相关知识的教育，调整和改变生活方式，保护关节；同时减少加重关节负担不合理的运动，避免长时间爬楼梯、爬山；在文体活动及日常生活、工作中注意保护关节，预防关节损伤。由于疼痛的严重性与个人控制疼痛的能力及对疼痛的心理反应有关，因此，教育是OA疼痛管理的起初阶段。
减轻体质量。Yusuf等系统回顾揭示了身体质量指数和体质量与手OA之间的联系。基于me[x]ta回归分析发现，残疾会因患者体质量减轻超过5.1%得以明显改善。OARSI强烈减轻体质量，因为减轻体质量是KOA患者减轻疼痛和减少残疾的1a级证据。因此体质量减轻是有效的非药物干预OA措施，包括脂肪和热量的限制，增加的身体活动和一项拓展的体质量维持项目。
运动及物理治疗。详见下文的康复管理。
(二)药物治疗

对早期症状轻微的OA患者，应不用药或慎用药，也可在局部使用一些外用药，以达到止痛目的；对病情严重者需进行药物治疗，药物治疗分为快作用的缓解症状药、慢作用缓解症状药和软骨保护剂。现介绍如下:

快作用的缓解症状药。①对乙酰氨基酚，引起OA患者疼痛的原因很多，实际上大部分原因不是炎症，或者只是轻度的炎症，因此，大多数情况下可用镇痛剂治疗。②非甾体抗炎药(NSAIDS)治疗OA的机制是抗炎和止痛作用，是常用的一类控制OA症状的药物。有胃肠道危险因素者应用选择性环氧合酶-2抑制剂，而关节炎疼痛明显优于传统的NSAIDS。③阿片类药物:对于急性疼痛发作的患者，当对乙酰氨基酚及NSAIDs不能充分缓解疼痛或有用药禁忌时，可考虑用弱阿片类药物，这类药物耐受性较好而成瘾性小。④透明质酸钠(HA)是人体的一种大分子糖胺多糖，在滑膜关节的关节软骨和关节滑液中含量较高。因此注射HA可提高滑液质量，保护软骨，减轻疼痛敏感性，重建OA关节内已被打乱的平衡系统。
骨关节炎慢作用药(DMOAD)及软骨保护剂。此类药物一般起效较慢．需治疗数周才见效．故称骨关节炎慢作用药。具有降低基质金属蛋白酶、胶原酶等活性的作用，既町抗炎、止痛，又可保护关节软骨，有延缓OA发展的作用。常用药物氨基葡萄糖、双醋瑞因、硫酸软骨素等。①氨基葡萄糖是人体关节软骨基质中合成蛋白聚糖所必需的重要成分，可改善关节软骨的代谢，提高关节软骨的修复能力，保护损伤的关节软骨，同时缓解OA的疼痛症状，改善关节功能，延缓OA的病理过程和疾病进程。因而兼具症状调控和结构调控效应。②硫酸软骨素通过竞争性抑制降解酶的活性，减少软骨基质和关节滑液成分的破坏；通过减少纤维蛋白血栓的形成。改善滑膜和软骨下骨的血液循环。能有效减轻OA的症状，减轻疼痛，改善关节功能。③双醋瑞困是白介素-1抑制剂，可抑制软骨降解、促进软骨合成并抑制滑膜炎症。它不仅能有效地改善骨关节炎的症状．减轻疼痛，改善关节功能，且具有后续效应。
(三)手术治疗

对于严重的OA患者，内科保守治疗无效，而日常活动受限时，则需要行手术治疗。
关节镜治疗。关节镜技术应用于关节疾患的诊断和治疗已经非常广泛。在关节镜下行关节清理术和软骨成形术，可以去除炎性介质、变形软骨以及关节内游离体，调整关节液的渗透压和酸碱度，改善内环境，使滑膜代谢恢复。然而，Kirkley等通过临床随机研究发现关节镜清理术相比于药物及物理治疗，并没有给膝OA患者带来更多的获益。而同时来自于Cochrane系统评价的一篇文章也发现无论从短期还是长期来说，关节镜清理术组相对安慰组并没有给患者带来更大的获益。因此，对于晚期OA患者不建议行关节镜清理术。
截骨术。截骨术可改善关节力线平衡，有效缓解患者的髋或膝关节疼痛。常见的是胫骨高位截骨术、股骨远端截骨术及腓骨高位截骨术。尽管文献报道截骨术能改善患者的关节疼痛及功能，然而这些文献均没有严格的随机对照，因此有待进一步的随访与研究。
人工关节置换术。OA的晚期和有效的治疗方法是人工关节置换手术，在缓解疼痛、恢复关节功能方面具有显著效果。但由于关节置换手术存在一定的近期和远期并发症，如部件的松动和磨损、骨溶解，这些并发症目前还不能完全解决。因此，严格掌握关节置换的手术指征显得十分重要。
(四)生物治疗

OA的生物治疗包括细胞因子治疗、干细胞治疗、基因治疗等，然而这些治疗手段大部分仍处于实验室研究阶段，而目前应用于临床研究治疗的为富含血小板血浆及间充质干细胞。
康复管理

康复医学和理疗又称为功能医学，康复干预是针对特定的损害和活动受限，通过自我管理和各种康复手段减轻患者疼痛，减缓功能障碍，帮助患者恢复独立性并促进健康生活，从而重返社会。由于康复理疗方法因个人身体功能、结构及心理等因素而异，所以在开展康复治疗以前，必须进行个体化的康复评定，进而决定合适的干预手段。
(一)康复评定

国际功能、残疾和健康分类(ICF)是一种全面的覆盖面广的评分量表，可用于评定个体或人群中关节炎的影响。在对膝骨关节炎(KOA)或者髋骨关节炎(HOA)不同患者人群的研究中，ICF评分集的测量潜能已经被评估，并且，其效度已经被研究的人群所支持。
(二)运动疗法

肌力锻炼。骨关节炎患者应该进行肌力训练:目的是增强肌力，防止废用性肌萎缩，增强关节稳定性。Ross等研究发现，股四头肌肌力减弱是功能受限和残疾重要的指征，进一步研究发现，股四头肌肌力减弱似乎先于KOA的发展并且可能是KOA的一项指征。何本祥等探讨股四头肌等长收缩练习治疗KOA的临床疗效研究证明，股四头肌等长收缩练习具有明显的缓解症状、改善关节功能、增强关节稳定性及股四头肌肌力的作用。
关节活动度锻炼。适当的关节活动可以改善血液循环，改善关节软骨的营养和代谢，维持正常关节活动范围。Jansen等系统回顾分析发现，体力训练结合锻炼方法(如有效范围的动作锻炼、力量训练和有氧活动)比单独的力量训练或锻炼方法的影响效力更大。在一篇系统性回顾研究中，Kristensen等发现锻炼的金标准是以地面为基础的治疗性锻炼，如关节活动度锻炼、拉伸训练、膝关节屈肌或伸肌的肌肉增强项目及有氧锻炼。
平衡、本体感觉训练和有氧锻炼。对于KOA患者，有氧和强化锻炼是1A级证据［20］。Silva等系统回顾研究认为，有氧运动、强化训练、水中运动、全身振动锻炼、平衡锻炼和太极拳能提高女性KOA患者的平衡。并且另一项系统回顾认为本体感觉锻炼能潜在地减轻KOA患者疼痛和改善其功能。
基于水的锻炼。在康复医学锻炼中，水中运动也被频繁使用。Verhagen等揭示水中运动有利于减轻疼痛和减少残疾。一项Cochrane综述说明从短期看来，基于水的锻炼有对功能和生活质量小到中度的影响，有对KOA和HOA的疼痛更小的作用。因此水中步行训练及游泳被认为可以减轻体重对于关节的负荷，有利于肌肉的锻炼，同时也是一项极好的有氧运动，可以增强体质。
(三)物理因子治疗

可选择的物理因子疗法包括高频电疗(短波、超短波)、冷疗、蜡疗、局部温水浴激光、经皮神经电刺激疗法(TENS)、中频电疗、超声波等治疗。
(四)矫形器和辅具

选择和使用合适的矫形器、助行器、拐杖或手杖等，可以起到调整关节力线及负载，增加关节的稳定性，减轻受累关节负重等作用。对KOA患者而言，1A级证据认为可以佩戴护膝保护膝关节；同时1A级证据认为，矫形器适用于HOA及KOA患者步行时下肢负重引起的疼痛或肌肉无力、负重困难者。
总之，骨关节炎是中老年人常见、多发关节病，严重影响患者生命质量。对于OA患者应早期、积极、合理化治疗，以改善患者的生活质量，减少致残率。