医联体如何联？如何通？

编者按：新时代，新征程。随着我国医疗体制改革的深入推进，各地纷纷加快探索特色医改之路，不断增进群众健康福祉。地方医改取得哪些成绩，下一步将有哪些重要规划？新华网特别推出“医改新进程”专栏，聚焦各地医改新亮点。

本期作者/广东省医改办主任、省卫生计生委主任 段宇飞

为推动形成分级诊疗格局，破解无序就医乱象，区域医疗联合体应运而生。然而，在实际推进过程中，有一部分医联体“叫好不叫座”，存在“联而不动、动而乏力”的问题，那究竟医联体如何联？如何通？

医联体建设有利于解决卫生资源的不平衡、不充分问题

建设一个成功的医疗联合体，能够有效促进资源合理分布，优化资源配置，促进卫生事业人才良性流动，转变广大患者的就诊模式，提高地区的整体医疗水平。可以说，医联体建设是医疗卫生服务体系的一次自我整合、自我优化、自我提升，是典型的供给侧结构性改革，它是实现资源上下贯通的有效途径，将为解决医疗卫生资源分布不均衡、发展不充分问题发挥积极作用。这是回应群众呼声、以问题为导向的谋划和设计，使群众能就近就医，在家门口享受到与大医院一样优质的诊疗和检查检验等服务，提升就医获得感。

医联体建设要克服“联而不动、动而乏力”

就现阶段而言，各地医联体建设整体推进过程中仍存在一些困境，需要通过改革进一步克服。

一是利益共享、责任共担的有效动力机制尚不健全和完善。大多数医联体主要依靠行政推动、合作协议约定以及医疗机构自觉性来维系，尚未建立健全利益共享、责任共担等机制，存在动力不足。

二是少数大医院参与医联体建设的逐利动机明显。在逐利驱动下，个别大医院参与医联体建设不是为了促进分级诊疗，而是“跑马圈地”，牵头医院有可能对基层机构产生“虹吸”现象。

三是医联体未实现人财物的有效整合。大多数医联体内的医疗机构仍保留着原单位各自的法人地位，原利益补偿渠道没有改变，人、财、物等各项管理权限也维持不变，这意味着资源没有实现整合。

四是医联体内的转诊路径尚不畅通。信息系统尚未完全互联互通，难以支撑双向转诊。同时，基层服务能力相对不足。

五是医联体健康发展的政策配套机制尚未建立。比如，医保对医联体内各级各类医疗机构仍单独支付等。

因地制宜 组建多层次、多形式的医联体

早在2015年，广东省就建立了珠三角城市大医院对口粤东西北地区县级医院的帮扶体系。2017年6月，省政府办公厅出台《广东省推进医疗联合体建设和发展实施方案》，就医联体管理、医保政策、财政投入、人才下沉、资源共享、利益共享等方面提出具体要求，进一步推动医联体建设和发展。并从2017年起，省财政连续三年每年投入7500万支持15个经济欠发达的地市开展医联体试点工作。

这些年来，广东各地积极探索，因地制宜组建了多层次、多形式的医联体。一是在城市地区推广深圳罗湖经验，组建医疗集团。去年，国务院医改办、省政府先后在深圳市召开现场会，推广罗湖医疗集团以基层为重点，以健康为中心，以医保基金总额管理、结余留用、合理超支分担为核心的做法和经验。二是在县域推广县镇一体化管理经验，组建医共体。湛江、清远等市探索医疗卫生县镇一体化改革，实行“人事、财务、资产、业务、药品”五统一管理，促进优质医疗资源下沉基层。三是以省部属医院为龙头，跨地区组建专科联盟。依托中山大学眼科中心等组建20个省级远程医疗中心，与粤东西北地区56个县（市）形成网络；依托广州金域医学检验中心等第三方组建省病理诊断和医学检验中心。四是在边远地区，发展远程医疗协作网。如省第二人民医院充分利用互联网技术，打造网络医院，在全省建立了近万个就诊点，使群众在家门口也能得到三级医院的服务。

截至2017年底，全省163家三级公立医院均参与医联体建设。全省共建成医联体349个。据统计，2017年，基层医疗机构总诊疗人次占比50.1%，比2016年提高1.2个百分点。全省县域内住院率达到80.5%，比2016年提高0.7个百分点。

加强医联体建设 需要创新体制机制

医联体建设涉及多方面的参与主体，需要创新体制机制，激励和引导各方主体自觉、自愿、自发地参与。就现阶段而言，为有效的突破口在于是如何解决好外部推力与内生动力的关系，实现“共建，共享，共赢，共同发展”。具体而言，可从政策设计和技术手段两个方面分别去寻找解决路径。

在政策设计方面，着力设计激励相容的配套政策。医联体应是利益共同体，实现利益共享，没有利益联系的医联体没有生命力。通过政策的顶层设计和有机整合，来确保真正实现“三医联动”的整体性治理格局。

一是落实医保激励约束机制。比如，实施“总额预付、节余留用、合理超支分担”，以医联体为单位统一预付，合理确定预付总额，按服务签约涵盖人头数打包支付。

二是完善价格政策。比如，将远程医疗服务纳入新增医疗服务项目管理，经同级价格主管部门审核立项后，由医疗机构自主制定试行价格，实行市场调节价。

三是完善财政投入方式。以医联体为单位统一投入。对医联体的资源下沉、人才培养等项目，按照“以事定费、购买服务、专项补助”的方式给予补助。

四是探索灵活管理使用编制。在县域存量事业编制总量内调剂一定规模事业编制，建立医联体“编制周转池”，由牵头医院统筹使用县内一类和二类事业编制。

五是完善绩效工资政策。将分配自主权下放给医联体的牵头医院，同步推进基层机构和公立医院的绩效工资改革，逐步实现基层医务人员特别是全科医生的收入不低于上级医院同年资专科医生。

在技术手段方面，新兴的信息技术发展，为实现“弯道超车”，提供了极大的机遇和可能。为此，要科学运用信息技术，引导人才、技术、设施设备的合理流动，促进资源共享，支撑医联体、远程医疗体系建设和基层服务能力提升。

一是建立区域管理信息系统。依托医联体的整体架构，建立统一卫生信息化平台，联通各单位孤立的信息系统，实现医患数据的多向传输。充分应用全省基层医疗卫生机构管理信息系统，建设全民健康信息综合管理平台，建立健全统一的业务标准规范体系，连续记录电子健康档案和电子病历。在数据汇聚的基础上，大力开展数据挖掘和应用，支撑业务监管和科学决策。

二是打造区域检查检验中心，提供一体化服务。充分发挥规模效应，集约使用设施设备，提高资源利用率。有机整合区域影像、心电、临床检验中心与医院信息系统，实现无缝对接，为医联体提供一体化、同质化服务，提高医疗诊断水平。

三是探索多种形式的“互联网+医疗”模式。牵头医院以机构对机构（B2B）、机构对病人（B2C）的远程医疗为服务提供方式，以治疗常见病、慢性病为服务内容，线上问诊、线下检查、线下拿药，推动建立基层优质门诊服务新模式，实现病人、医生、服务“三个下沉”。