高解春：中国医疗将进入院长怕医保时代

2018年春的大部制改革在医疗卫生领域有两大动作：国家卫计委更名为“国家卫生健康委员会”，同时组建了国家医疗保障局。如何解读这一重大改革举措？中国公立医院改革将走向何方？医改突破点又在哪里？从小儿外科专家到公立医院院长、现代医院管理的实践者和研究者，高解春在数十载的职业生涯中以多种身份深度参与了中国医疗健康事业的发展与改革。记者 近日专访复旦大学医院管理研究所所长高解春教授， 为您答疑解惑。

医院绝大部分行为将被医保政策左右！

记者：高教授，今年新成立了国家医疗保障局，会给公立医院改革带来怎样的新动力？除了对医疗服务的影响，还将对公立医院管理产生怎样的推动作用？

高解春：这次的大部制总算把大家天天希望理顺的关系理顺了，出了问题板子打下去是打在一个人身上的。

过去医保和卫计委、人社局、发改委等都有关，现在简单了，筹资、价格和支付都归到了医保局，权力大了责任也重了，挑战也更大。过去只要保证总盘子的平衡就行了，现在还要考虑到价格的问题，药品的准入问题，什么可以报销什么不可以等等，需要精细化的管理，这对医保局的科学管理能力提出了很高的要求。可以说对于医疗行为的引导和规范，如何把有限的医疗资源发挥出更大的作用，将来医保局所起的作用比卫健委更大。

过去我们出国考察，说起公立医院很怕卫计委，对方就觉得很奇怪：好人为什么要怕警察？因为卫计委的角色就相当于警察，不违规就不会被追究。但是提到医保，院长们都很紧张，因为医保会制约医院的所有行为。现在我们也面临这样的现状，医院的所有行为、尤其是经济行为，绝大部分要被医保的政策所左右。在医保局的引导下，医院院长们将把主要精力放在更加规范、更加合理、更加有效率地把有限的医疗费用用好。也就是在医保局制订的框架内，应用卫生经济学的理念把医疗服务做好，这对院长的知识、能力、管理水平的要求相应地更高了，也会进一步推动院长角色的职业化。

院长的职业化也是当初申康致力于推动的公立医院改革命题之一，其内涵一是要有职业化的市场，二是用竞岗制替代任命制。随着2017年初中组部会同国家卫计委印发《公立医院领导人员管理暂行办法》，医院行政领导的职业化被提出来，明确了医院管理者的任职条件和任职要求，院长专业化的重要性进一步体现，组织部的选拔模式也需要相应的改革。

中国医改的突破点：把医疗救治拓展为全方位、全周期的医疗健康服务

记者：您认为中国医改下一步的突破点在哪里？

高解春：医改的突破点在于把医疗救治拓展为全方位、全周期的医疗健康服务。数据显示，人一生中医疗保健费用的1/4至1/3用在了临终前一至两周的无效治疗上。而现在致死的大多是慢性病，包括肿瘤都是。衡量肿瘤治疗效果的关键指标是5年生存率，美国已经可以通过干预前移，有效地提高干预和治疗效果，降低医疗费用。

这个过程的关键就是优化三个指标：知晓率、干预率、并发症降低率，涉及到许多方面的工作，不可能都由公立医院及其医生完成，因此突破的抓手就是由政府主导规划，鼓励社会办医，政府不要大包大揽，而应该引导市场发挥作用。

互联网医院潮流势不可挡！

高解春：五年以前我为互联网医疗鼓与呼的时候，所有的人都说我太乐观。近国家发布的《关于促进“互联网+医疗健康”发展的指导意见》明确，允许依托医疗机构发展互联网医院，显示出这股潮流势不可挡。

医院的信息化提得更早，这方面上海做得非常领先，代表作就是从2006年启动的上海医联工程。这是为所辖市级医院之间建立的一个信息交换共享集成平台，平台与各所辖医院的信息系统联网衔接，以就诊患者个体为本，在医院之上建立电子诊疗信息档案，实现跨医院的对患者临床诊疗信息的共享。

医联工程对医院精细化管理的推动作用非常明显。举例来说，刚开始各家医院上传资料的准确率只有30%，申康把这一项纳入院长的绩效考核以后，立刻提升到97%、98%的水平。按病种披露的相关信息威力更大，比如对于晚期直肠癌的治疗，申康只简单公布了各家医院的病例数量和出院费用两个指标，就引起了院长们的高度重视，有一家三甲医院的出院费用在两个月内迅速回落了50%，达到市属三甲医院的平均水平。

上海式“管办分开”符合中国改革趋势

记者：您在申康期间主导了一系列公立医院管理方面的改革，推出了公立医院院长绩效考核、公立医院薪酬体系改革等创新之举。但在公立医院法人治理不够完善的情况下，是否未能完全发挥其积极效应？大批院长、医疗骨干在医疗反腐中落马是否也与此相关？

高解春：谈法人治理结构先要厘清概念。现在很多地方的公立医院在搞董事会和理事会，但有不少是错的。错在哪里？法人治理结构所提的“两权分离”，是指决策权和管理权分离，两者的地位和职责是不一样的：决策者是办医主体的代表，代表所有者也就是国资委进行决策，管理者是医院管理层的代表，主张医院及其员工的利益。而很多地方是院长或者医院的代表在做理事长，这样的话仍然是管办合一。决策者和管理者出自同一个主体，那还有什么制约作用呢？

申康是国资委、上海市政府的代表，代表上海市的层面对公立医院进行管理、激励、约束。决策者对管理者既要放权又要监管，既有约束又有激励。时任副市长杨晓渡把这个问题研究得很透，给上海制订了一个管办分开的模式，至今证明是正确的，既符合国际惯例，也符合中国改革的趋势，但这对卫生行政部门的管理权限有很大的挑战，现实中管办分开做得很的不多。

至于腐败问题不独医疗领域独有，而是大环境、大体制的问题，任何有职权的人都会受到利益的考验，都有可能被腐蚀。防范方面有两点：一个是机制还要进一步的加强，二是对有职权的人要有相应的激励约束，明确犯了错误就会受到什么样的惩罚，这种心理的威慑作用使人不敢贪。同时也要保证正常的收入达到预期的结果，这也不可或缺。

把公立医院简单地改成私立医院不是改革方向！

记者：有业内人士建议把一部分公立医院进行股份制改造，这个办法是否可行？您如何看待医疗领域的PPP？

高解春：体制改革是必然要进行的，刚才讲到的不同所有制医院的数量变化就是证明。但我认为在医疗资源、特别是优质医疗资源有限的情况下，简单地把公立医院改成私立医院不是方向。

PPP涉及到国有资产的问题，应用起来有很多限制。财政投入给公立医院是搞基本医疗的，如果公立医院以资产入股搞非基本医疗，会带来一些问题。国有企业改革在前，转制的过程中有多少国有资产流失？倒下了多少人？没有很好的制度保障的情况下，我认为界限还是划得清楚一些比较好。反过来想，实际上民营医院缺的还是优质的医疗技术，公立医院可以技术入股，不要轻易采用PPP模式。

我曾经多次北上授课，讲授医疗领域的PPP模式。总的来说我的态度是：PPP不是公立医院改制的主要模式，我们应该搞多元化改革，政府办好一部分公立医院，鼓励市场化的民营医院，在个别情况下可以用PPP，万不得已用了，一定要谨慎。